ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയ
ഹൃദയത്തിലോ ഗ്രേറ്റ് വെസ്സലുകളിലോ നടത്തുന്ന ശസ്ത്രക്രിയയാണ് ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയ എന്ന് അറിയപ്പെടുന്നത്. ഇംഗ്ലീഷിൽ ഇത് കാർഡിയാക് സർജറി, അല്ലെങ്കിൽ കാർഡിയോ വാസ്കുലർ സർജറി എന്ന് അറിയപ്പെടുന്നു. ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയകൾ നടത്തുന്നത് സാധാരണയായി ഒരു ശസ്ത്രക്രിയാവിദഗ്ധൻ ആണ്. ഇസ്കെമിക് ഹൃദ്രോഗത്തിന്റെ സങ്കീർണതകൾ (ഉദാഹരണത്തിന്, കൊറോണറി ആർട്ടറി ബൈപാസ് ഗ്രാഫ്റ്റിംഗിനൊപ്പം); ജന്മനാ ഉണ്ടാകുന്ന ഹൃദ്രോഗം ശരിയാക്കാൻ; അല്ലെങ്കിൽ എൻഡോകാർഡിറ്റിസ്, റുമാറ്റിക് ഹൃദ്രോഗം, ഉൾപ്പെടെ വിവിധ അവസ്ഥകൾ ചികിത്സിക്കാൻ ഇത് പലപ്പോഴും ഉപയോഗിക്കുന്നു ചികിത്സിക്കാൻ. ഹൃദയം മാറ്റിവയ്ക്കൽ ശസ്ത്രക്രിയയും ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു. ചരിത്രം19-ാം നൂറ്റാണ്ട്പത്തൊൻപതാം നൂറ്റാണ്ടിൽ ഫ്രാൻസിസ്കോ റൊമേറോ (1801) അൽമേരിയ നഗരത്തിൽ നടത്തിയ പെരികാർഡിയത്തിലെ (ഹൃദയത്തിന് ചുറ്റുമുള്ള സാക്ക്) ശസ്ത്രക്രിയ, ഡൊമിനിക് ജീൻ ലാരേ (1810) ഹെൻറി ഡാൾട്ടൺ (1891) ഡാനിയൽ ഹെയ്ൽ വില്യംസ് (1893) എന്നിവരുടെ ആദ്യകാല പ്രവർത്തനങ്ങൾ എന്നിവയാണ് ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയയിലെ ആദ്യകാല സംഭവ വികാസങ്ങൾ.[1][2] ഇപ്പോൾ ഓസ്ലൊ എന്നറിയപ്പെടുന്ന ക്രിസ്റ്റിയാനിയയിലെ റിക്സ് ഹോസ്പിറ്റലിൽ, 1895 സെപ്റ്റംബർ 4 ന്, ആക്സൽ കാപ്പെലൻ ഹൃദയത്തിലെ ആദ്യത്തെ ശസ്ത്രക്രിയ നടത്തി. ഇടത് ആക്സിലക്ക് കുത്തേറ്റ 24 കാരനായ ഒരാളിൽ ആയിരുന്നു ശസ്ത്രക്രിയ. രോഗി ഉണർന്ന് 24 മണിക്കൂർ സുഖമായിരുന്നുവെങ്കിലും പനി ബാധിച്ച് മൂന്ന് ദിവസത്തിന് ശേഷം മീഡിയാസ്റ്റിനിറ്റിസ് ബാധിച്ച് മരിച്ചു.[3][4] ഇരുപതാം നൂറ്റാണ്ട്ഗ്രേറ്റ് വെസ്സലുകളിലെ ശസ്ത്രക്രിയ (ഉദാഹരണത്തിന്, അയോർട്ടിക് കോർക്റ്റേഷൻ റിപ്പയർ, ബ്ലാലോക്ക്-തോമസ്-ടൌസിഗ് ഷണ്ട് ക്രിയേഷൻ, പേറ്റന്റ് ഡക്ടസ് ആർട്ടീരിയോസസ് അടയ്ക്കൽ എന്നിവ നൂറ്റാണ്ടിന്റെ തുടക്കത്തിൽ സാധാരണമായിത്തീർന്നു. എന്നിരുന്നാലും, 1925-ൽ ഹെൻറി സൌട്ടാർ മിട്രൽ വാൽവ് സ്റ്റെനോസിസ് ഉള്ള ഒരു യുവതിയ്ക്ക് വിജയകരമായി ശസ്ത്രക്രിയ നടത്തുന്നതുവരെ ഹൃദയ വാൽവുകളിലെ പ്രവർത്തനങ്ങൾ അജ്ഞാതമായിരുന്നു. ശസ്ത്രക്രിയക്ക് ശേഷം രോഗി വർഷങ്ങളോളം അതിജീവിച്ചുവെന്നാലും സൌട്ടാറിന്റെ സഹപ്രവർത്തകർ ഈ നടപടിക്രമം ന്യായീകരിക്കാനാവാത്തതാണെന്ന് കരുതിയതിനാൽ അദ്ദേഹത്തിന് ശസ്ത്രക്രിയ പ്രവർത്തനങ്ങൾ തുടരാൻ കഴിഞ്ഞില്ല.[5][6][7] ആൽഫ്രഡ് ബ്ലാലോക്ക്, ഹെലൻ ടൌസിഗ്, വിവിയൻ തോമസ് എന്നിവർ 1944 നവംബർ 29 ന് ജോൺസ് ഹോപ്കിൻസ് ആശുപത്രിയിൽ, ടെട്രാലജി ഓഫ് ഫാലോട്ട് ഉള്ള ഒരു വയസ്സുള്ള പെൺകുട്ടിയിൽ ആദ്യത്തെ വിജയകരമായ പാലിയേറ്റീവ് പീഡിയാട്രിക് കാർഡിയാക് ഓപ്പറേഷൻ നടത്തി.[8] രണ്ടാം ലോകമഹായുദ്ധത്തിനുശേഷം ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയ ഗണ്യമായി മാറി. 1947ൽ ലണ്ടനിലെ മിഡിൽസെക്സ് ഹോസ്പിറ്റലിലെ തോമസ് സെല്ലേഴ്സ്, പൾമണറി സ്റ്റെനോസിസ് ബാധിച്ച ടെട്രാലജി ഓഫ് ഫാലോട്ട് ഉള്ള രോഗിയുടെ ശസ്ത്രക്രിയ നടത്തി. 1948-ൽ, സെല്ലേഴ്സിന്റെ പ്രവർത്തനങ്ങളെക്കുറിച്ച് അറിയാത്ത റസ്സൽ ബ്രോക്ക്, പൾമണറി സ്റ്റെനോസിസിന്റെ മൂന്ന് കേസുകളിൽ പ്രത്യേകമായി രൂപകൽപ്പന ചെയ്ത ഡൈലേറ്റർ ഉപയോഗിച്ചു.[9] കാർഡിയോപൾമണറി ബൈപാസ് വഴി വാൽവുകളിൽ നേരിട്ടുള്ള ശസ്ത്രക്രിയ സാധ്യമാക്കുന്നതുവരെ ഇത്തരം ആയിരക്കണക്കിന് ശസ്ത്രക്രിയകൾ നടത്തിയിരുന്നു.[6] ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയയുടെ തരങ്ങൾഓപ്പൺ ഹാർട്ട് സർജറിഹൃദയത്തിൽ ശസ്ത്രക്രിയ നടത്താൻ നെഞ്ചിൽ ഒരു വലിയ മുറിവുണ്ടാക്കുന്ന ഏത് തരത്തിലുള്ള ശസ്ത്രക്രിയയും ഓപ്പൺ-ഹാർട്ട് സർജറി എന്ന് അറിയപ്പെടുന്നു. "തുറക്കുക" എന്നത് ഹൃദയത്തെയല്ല നെഞ്ചിനെയാണ് സൂചിപ്പിക്കുന്നത്. ശസ്ത്രക്രിയയുടെ തരത്തെ ആശ്രയിച്ച്, സർജന് ഹൃദയം തുറക്കാനും കഴിയും.[10] രക്തരഹിതവും ചലനരഹിതവുമായ അന്തരീക്ഷത്തിൽ രോഗിയുടെ ഹൃദയം തുറക്കുന്നതുൾപ്പെടെയുള്ള നടപടിക്രമങ്ങൾ മികച്ച രീതിയിൽ നടത്താൻ കഴിയുമെന്ന് ടൊറന്റോ സർവകലാശാലയിലെ ഡോ. വിൽഫ്രഡ് ജി. ബിഗ്ലോ കണ്ടെത്തി. അതിനാൽ, അത്തരം ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കിടെ, ഹൃദയ പ്രവർത്തനം താൽക്കാലികമായി നിർത്തുന്നതിന് കാർഡിയോപൾമണറി ബൈപാസ്, അതായത് രക്തവും ഓക്സിജനും പമ്പ് ചെയ്യുന്ന യന്ത്രം ഉപയോഗിക്കുന്നു. യന്ത്രത്തിന് പൂർണ്ണമായും ഹൃദയത്തിന്റെ അതേ രീതിയിൽ പ്രവർത്തിക്കാൻ കഴിയാത്തതിനാൽ, ഒരു രോഗി അതിൽ ചെലവഴിക്കുന്ന സമയം കുറയ്ക്കാൻ ശസ്ത്രക്രിയാ വിദഗ്ധർ ശ്രമിക്കുന്നു.[11]  മോഡേൺ ബീറ്റിങ്-ഹേർട്ട് ശസ്ത്രക്രിയ1990 കളുടെ തുടക്കത്തിൽ, ശസ്ത്രക്രിയാ വിദഗ്ധർ കാർഡിയോപൾമണറി ബൈപാസിന് പകരം ഓഫ്-പമ്പ് കൊറോണറി ആർട്ടറി ബൈപാസ് ഉപയോഗിച്ച് ശസ്ത്രക്രിയ നടത്താൻ തുടങ്ങി. ഇതിൽ, ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കിടെ ഹൃദയം മിടിക്കുന്നത് തുടരുന്നു. ഹൃദയമാറ്റ ശസ്ത്രക്രിയ1945ൽ സോവിയറ്റ് പത്തോളജിസ്റ്റ് നിക്കോളായ് സിനിറ്റ്സിൻ ഒരു തവളയിൽ നിന്ന് മറ്റൊരു തവളയിലേക്കും ഒരു നായയിൽ നിന്ന് മറ്റേ നായയിലേക്കും ഹൃദയം വിജയകരമായി മാറ്റിവെക്കുകയുണ്ടായി. നോർമൻ ഷംവേയെ മനുഷ്യ ഹൃദയമാറ്റ ശസ്ത്രക്രിയയുടെ പിതാവായി പരക്കെ കണക്കാക്കപ്പെടുന്നു, എന്നിരുന്നാലും ദക്ഷിണാഫ്രിക്കൻ കാർഡിയാക് സർജനായ ക്രിസ്റ്റ്യൻ ബർണാർഡ്, ഷംവേയും റിച്ചാർഡ് ലോവറും വികസിപ്പിച്ച സാങ്കേതികവിദ്യകൾ ഉപയോഗിച്ചു നടത്തിയ ശസ്ത്രക്രിയ ആണ് ലോകത്തിലെ ആദ്യത്തെ മുതിർന്നവരുടെ ഹൃദയമാറ്റ ശസ്ത്രക്രിയ.[12] ബർണാർഡ് 1967 ഡിസംബർ 3 ന് കേപ് ടൌണിലെ ഗ്രൂട്ട് ഷൂർ ആശുപത്രിയിൽ ഹൃദയമാറ്റ ശസ്ത്രക്രിയ നടത്തി. 1967 ഡിസംബർ 6 ന്, അഡ്രിയാൻ കാന്റോവിറ്റ്സ്, ന്യൂയോർക്കിലെ ബ്രൂക്ലിനിലെ മൈമോണൈഡ്സ് ഹോസ്പിറ്റലിൽ (ഇപ്പോൾ മൈമോണൈഡെസ് മെഡിക്കൽ സെന്റർ) ആദ്യത്തെ പീഡിയാട്രിക് ഹാർട്ട് ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് നടത്തി. 1968 ജനുവരി 6 ന് സ്റ്റാൻഫോർഡ് യൂണിവേഴ്സിറ്റി ഹോസ്പിറ്റലിൽ വച്ച് ഷംവേ അമേരിക്കയിലെ ആദ്യത്തെ മുതിർന്നവരുടെ ഹൃദയം മാറ്റിവയ്ക്കൽ നടത്തി.[12] കൊറോണറി ആർട്ടറി ബൈപാസ് ഗ്രാഫ്റ്റിംഗ് (CABG)രക്തക്കുഴലുകളുടെ രൂപീകരണം തടയുകയെന്ന ലക്ഷ്യത്തോടെ ഹൃദയത്തിലേക്കും ശരീരത്തിലേക്കും രക്തം എത്തിക്കുന്നതിനുള്ള ഒരു ബദൽ പാത സൃഷ്ടിക്കുന്നതിനുള്ള ഒരു സാധാരണ ശസ്ത്രക്രിയയാണ് റിവാസ്കുലറൈസേഷൻ എന്നും അറിയപ്പെടുന്ന കൊറോണറി ആർട്ടറി ബൈപാസ് ഗ്രാഫ്റ്റിംഗ്. ഇത് പല തരത്തിൽ ചെയ്യാൻ കഴിയും, കൂടാതെ ഇതിനായി ഉപയോഗിക്കുന്ന ധമനികൾ ശരീരത്തിന്റെ വിവിധ ഭാഗങ്ങളിൽ നിന്ന് എടുക്കാം.[13] ധമനികൾ സാധാരണയായി നെഞ്ച് അല്ലെങ്കിൽ കൈത്തണ്ടയിൽ നിന്ന് എടുക്കുകയും തുടർന്ന് കൊറോണറി ധമനിയുടെ ഒരു ഭാഗത്ത് ഘടിപ്പിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു, ഇത് സമ്മർദ്ദം ഒഴിവാക്കുകയും ഹൃദയത്തിന്റെ ആ ഭാഗത്തെ ക്ലോട്ടിംഗ് ഫാക്ടറുകൾ പരിമിതപ്പെടുത്തുകയും ചെയ്യുന്നു.[14] ഹൃദയാഘാതത്തിലേക്ക് നയിച്ചേക്കാവുന്ന,[14] ഹൃദയത്തിലേക്ക് ഓക്സിജൻ അടങ്ങിയ രക്തം കൊണ്ടുപോകുന്ന പ്രധാന പാതയായ കൊറോണറി ആർട്ടറിയിൽ ഒരു പ്ലാക്ക് പോലുള്ള പദാർത്ഥം രൂപപ്പെടുന്ന കൊറോണറി ആൾട്ടറി ഡിസീസിൽ (സിഎഡി) ആണ് ഈ പ്രക്രിയ സാധാരണയായി നടത്തുന്നത്. മിനിമലി ഇൻവെസീവ് സർജറിമിനിമലി ഇൻവെസീവ് സർജറിയിൽ, നെഞ്ചിൽ അഞ്ച് മുതൽ എട്ട് ഇഞ്ച് വരെ നീളമുള്ള മുറിവുണ്ടാക്കുന്ന ഓപ്പൺ-ഹാർട്ട് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് പകരമായി,വളരെ ചെറിയ മുറിവുകളിലൂടെ ഒരു ക്യാമറയും പ്രത്യേക ഉപകരണങ്ങളും കടത്തി എൻഡോസ്കോപ്പിക് നടപടിക്രമം നടത്താം.[15] റോബോട്ട് അസിസ്റ്റഡ് ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയയിൽ, ഒരു കാർഡിയാക് സർജന്റെ നിയന്ത്രണത്തിലുള്ള ഒരു യന്ത്രമാണ് ഒരു നടപടിക്രമം നടത്താൻ ഉപയോഗിക്കുന്നത്. മുറിവുകളുടെ വലിപ്പക്കുറവാണ് ഇതിന്റെ പ്രധാന നേട്ടം.[16] ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയയിൽ റോബോട്ടിക്സിന്റെ ഉപയോഗം പരമ്പരാഗത സാങ്കേതികവിദ്യകൾക്ക് സുരക്ഷിതമായ ബദലാണെന്ന് ആദ്യകാല ഗവേഷണങ്ങൾ തെളിയിച്ചിട്ടുണ്ട്.[17] ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ശേഷമുള്ള നടപടിക്രമങ്ങൾഏതൊരു ശസ്ത്രക്രിയയെയും പോലെ, സങ്കീർണതകൾ ഒഴിവാക്കാൻ ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ശേഷവും മുൻകരുതലുകൾ ആവശ്യമാണ്. അണുബാധ ഒഴിവാക്കാനും പാടുകൾ കുറയ്ക്കാനും മുറിവ് പരിചരണം ആവശ്യമാണ്. വീക്കം, വിശപ്പില്ലായ്മ എന്നിവ സാധാരണമാണ് [18][19] ശസ്ത്രക്രിയക്ക് ശേഷം രോഗിയെ ഹൃദയമിടിപ്പ്, രക്തസമ്മർദ്ദം, ഓക്സിജന്റെ അളവ് എന്നിവ സൂക്ഷ്മമായി നിരീക്ഷിക്കുന്ന ഒരു തീവ്രപരിചരണ വിഭാഗത്തിൽ പ്രവേശിപ്പിക്കുന്നു. ഏകദേശം 48 മണിക്കൂർ കഴിയുമ്പോഴാണ് ഓപ്പൺ-ഹാർട്ട് ശസ്ത്രക്രിയയിൽ നിന്നുള്ള വീണ്ടെടുക്കൽ ആരംഭിക്കുന്നത്. ആശുപത്രിയിൽ നിന്ന് ഡിസ്ചാർജ് ചെയ്ത ശേഷവും, രക്തയോട്ടം നിയന്ത്രിക്കുന്നതിന് കംപ്രഷൻ സോക്സ് ശുപാർശ ചെയ്യാം.[20] അപകടസാധ്യതകൾകാർഡിയാക് സർജറിയുടെയും കാർഡിയോപൾമണറി ബൈപാസ് ടെക്നിക്കുകളുടെയും പുരോഗതി ഈ നടപടിക്രമങ്ങളുടെ മരണനിരക്ക് വളരെയധികം കുറച്ചിട്ടുണ്ട്. ജന്മനായുള്ള ഹൃദയ വൈകല്യങ്ങളുടെ നടപടിക്രമങ്ങൾക്ക് നിലവിൽ 4-6% മരണനിരക്ക് ഉണ്ടെന്ന് കണക്കാക്കപ്പെടുന്നു.[21][22] ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയയുടെ ഒരു പ്രധാന ആശങ്ക ന്യൂറോളജിക്കൽ കേടുപാടുകളാണ്. ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയരാകുന്ന 2–3% ആളുകളിൽ സ്ട്രോക്ക് സംഭവിക്കുന്നു, മറ്റ് അപകടസാധ്യത ഘടകങ്ങളുള്ള രോഗികളിൽ ഈ നിരക്ക് കൂടുതലാണ്.[23] കാർഡിയോപൾമണറി ബൈപാസ് മൂലമുണ്ടാകുന്ന കൂടുതൽ സൂക്ഷ്മമായ സങ്കീർണ്ണത പോസ്റ്റ് പെർഫ്യൂഷൻ സിൻഡ്രോം ആണ്, ഇതിനെ ചിലപ്പോൾ "പമ്പ്ഹെഡ്" എന്ന് വിളിക്കുന്നു. പോസ്റ്റ്പെർഫ്യൂഷൻ സിൻഡ്രോമിന്റെ ന്യൂറോകോഗ്നിറ്റീവ് ലക്ഷണങ്ങൾ സ്ഥിരമാണെന്ന് തുടക്കത്തിൽ കരുതിയിരുന്നുവെങ്കിലും അതല്ലെന്ന് പിന്നീട് തെളിഞ്ഞു.[24][25] ഓപ്പൺ-ഹാർട്ട് ശസ്ത്രക്രിയയെത്തുടർന്നുള്ള ന്യൂറോ സൈക്കോളജിക്കൽ, സൈക്കോപാത്തോളജിക് മാറ്റങ്ങളാണ് സങ്കീർണതകളുടെ മറ്റൊരു പ്രധാന ഉറവിടം. 1978 ൽ വിക്ടർ സ്കുമിൻ വിവരിച്ച സ്കുമിൻ സിൻഡ്രോം ഒരു ഉദാഹരണമാണ്, ഇത് മെക്കാനിക്കൽ ഹാർട്ട് വാൽവ് ഇംപ്ലാന്റുകളുമായി ബന്ധപ്പെട്ടതും യുക്തിരഹിതമായ ഭയം, ഉത്കണ്ഠ, വിഷാദം, ഉറക്ക തകരാറുകൾ, ബലഹീനത എന്നീ സവിശേഷതകളുള്ളതുമായ ഒരു "കാർഡിയോപ്രോസ്റ്റെറ്റിക് സൈക്കോപാത്തോളജിക്കൽ സിൻഡ്രം" ആണ്.[26][27][28] അപകടസാധ്യത കുറയ്ക്കൽഫാർമക്കോളജിക്കൽ, നോൺ-ഫാർമകോളജിക്കൽ പ്രതിരോധ സമീപനങ്ങൾ ഒരു ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ശേഷമുള്ള ആട്രിയൽ ഫൈബ്രിലേഷൻ സാധ്യത കുറയ്ക്കുകയും ആശുപത്രിയിൽ ചിലവിടുന്ന ദൈർഘ്യം കുറയ്ക്കുകയും ചെയ്തേക്കാം, എന്നിരുന്നാലും ഇത് മരണനിരക്ക് മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നുവെന്നതിന് തെളിവുകളൊന്നുമില്ല.[29] നോൺ-ഫാർമക്കോളജിക്കൽ സമീപനങ്ങൾപ്രീ ഓപ്പറേറ്റീവ് ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി, ഇലക്ടീവ് കാർഡിയാക് സർജറിക്ക് വിധേയരായ രോഗികളിൽ ന്യുമോണിയ, അറ്റ്ലെക്ടാസിസ് തുടങ്ങിയ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ശേഷമുള്ള ശ്വാസകോശ സംബന്ധമായ സങ്കീർണതകൾ കുറയ്ക്കുകയും ആശുപത്രിയിൽ തങ്ങുന്ന ദൈർഘ്യം കുറയ്ക്കുകയും ചെയ്യും.[30] ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് കുറഞ്ഞത് നാല് ആഴ്ചകൾക്ക് മുമ്പെങ്കിലും പുകവലി ഉപേക്ഷിക്കുന്നത് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ശേഷമുള്ള സങ്കീർണതകളുടെ സാധ്യത കുറയ്ക്കുമെന്ന് തെളിവുകളുണ്ട്.[31] ഫാർമക്കോളജിക്കൽ സമീപനങ്ങൾഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കിടെ ചിലപ്പോൾ ബീറ്റാ-ബ്ലോക്കിംഗ് മരുന്നുകൾ നിർദ്ദേശിക്കപ്പെടുന്നു. ബീറ്റാ-അഡ്രിനർജിക് റിസപ്റ്ററുകളുടെ ഈ പെരിഓപ്പറേറ്റീവ് ബ്ലോക്ക്ഡേറ്റ് ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയരായ രോഗികളിൽ ആട്രിയൽ ഫൈബ്രിലേഷൻ, വെൻട്രിക്കുലാർ അരിത്മിയാസ് എന്നിവ കുറയ്ക്കുമെന്നതിന് ചില പരിമിത തെളിവുകൾ ഉണ്ട്.[32] ഇതും കാണുക
അവലംബം
കൂടുതൽ വായനയ്ക്ക്
പുറം കണ്ണികൾ
|
||||||||||||||
Portal di Ensiklopedia Dunia
