Кодирование от алкоголизма

«Кодирование»^[1] от алкоголизма, подшивка^[2][3] — распространённый на постсоветском пространстве^[4] разговорный термин, объединяющий различные по своей природе и научной обоснованности методы лечения алкогольной зависимости. Общей целью этих методов является создание у пациента установки на воздержание от употребления алкоголя, часто путем внушения ему идеи о том, что он умрёт или получит серьёзный вред здоровью, если снова употребит алкоголь^[4][5]. Многие методики включают элементы театрализованного представления, при котором специалист делает вид, что «внедряет» в мозг пациента некий «код» или программу, которая якобы вызовет сильную негативную реакцию при контакте с алкоголем^[4].

Важно проводить различие между методами, имеющими подтверждённую эффективность согласно принципам доказательной медицины (например, регламентированное применение определённых фармакологических препаратов в составе комплексной терапии), и методами, чья эффективность не подтверждена современными научными исследованиями или основана преимущественно на внушении, гипнозе, использовании эффекта плацебо и запугивании^[6][7]. Некоторые специалисты относят часть таких методик к псевдонаучным практикам^[6].

Термин «кодирование» вошёл в широкий обиход благодаря советскому и украинскому^[4] врачу-психотерапевту Александру Романовичу Довженко. В 1980-х годах он разработал и популяризировал авторскую методику «организации стрессопсихотерапии больных алкоголизмом», получившую неофициальное название «кодирование по Довженко»^[8]. Метод Довженко основывался на гипносуггестивном воздействии в состоянии бодрствования и был направлен на формирование у пациента отвращения или безразличия к алкоголю на определённый, заранее оговоренный срок (например, год, пять лет)^[4]. Довженко запатентовал свой «Способ лечения хронического алкоголизма» (патент SU 1165392 А), который, согласно описанию, включал создание отрицательного условного рефлекса на алкоголь путем раздражения блуждающего и тройничного нервов и орошения зева хлорэтилом.

Способ лечения хронического алкоголизма - создание отрицательного условного рефлекса на алкоголь, отличающийся тем, что, с целью сокращений сроков лечения и предотвращения интоксикации организма, через 2-2,5 ч после начала создания отрицательного условного рефлекса больному производят раздражение блуждающего и тройничного нервов путём механического надавливания на точки Валле в течение 2-5 с, затем орошают поверхность зева и полость рта хлорэтилом в количестве 0,2 −0,3 мл в течение 1-2 с.

— Выдержка из патента

Несмотря на популярность и признание в СССР, метод Довженко, как и многие другие психотерапевтические подходы, разработанные до широкого внедрения современных стандартов доказательной медицины, не имеет достаточного количества высококачественных исследований, подтверждающих его специфическую эффективность по современным критериям^[1].

Со временем термин «кодирование» стал применяться для обозначения и других методов, в том числе тех, которые предполагают медикаментозное воздействие или используют элементы обмана и театрализации.

Под общим названием «кодирование» могут предлагаться различные процедуры.

Эта группа методов предполагает использование препарата дисульфирам (торговые названия «Эспераль», «Тетлонг», «Антабус»; также неформально «Торпедо», хотя последний термин часто ассоциируется и с плацебо-процедурами). Дисульфирам блокирует фермент ацетальдегиддегидрогеназу, что при употреблении алкоголя приводит к накоплению токсичного ацетальдегида и развитию тяжёлой дисульфирам-алкогольной реакции (тошнота, рвота, тахикардия, падение артериального давления, страх смерти и др.). Страх перед этой реакцией является основным сдерживающим фактором.

Медицинское применение дисульфирама, соответствующее принципам доказательной медицины, включает^[9]:

• Подкожную или внутримышечную имплантацию стерильных таблеток или геля, обеспечивающих постепенное высвобождение препарата. Именно эта процедура послужила причиной появления выражений «подшивка» и «подшиться»^[2][3]
• Регулярный пероральный приём таблеток.

Мета-анализы подтверждают эффективность дисульфирама при условии его применения под наблюдением врача, информированного согласия пациента и в составе комплексной терапии^[10].

Важно отличать регламентированное применение дисульфирама от практик, где под видом «кодирования» могут использоваться неэффективные дозировки или методы введения (например, однократная внутривенная инъекция), не обеспечивающие заявленного длительного эффекта и являющиеся недобросовестными^[5][6]. Одной из подобных практик является так называемая «провокация»: пациенту однократно вводят дисульфирам внутривенно (что не соответствует инструкции по применению препарата), а затем предлагают принять алкоголь, чтобы вызвать кратковременную тяжёлую реакцию. Цель такой манипуляции — убедить пациента, что любое последующее употребление алкоголя будет вызывать аналогичный эффект. Однако внутривенное введение дисульфирама не обеспечивает продолжительного действия и не является допустимым методом лечения, а возникающая реакция обусловлена лишь временным присутствием препарата в крови. Подобные действия классифицируются как обманные и неэтичные, особенно если пациенту не разъясняется истинная природа процедуры и её ограниченный эффект^[11].

К этой категории относятся разнообразные методики, эффект которых преимущественно основан на внушении, страхе и эффекте плацебо. Они часто включают элементы театрализации и обмана^[4].

• Методы, основанные на внушении и гипнозе: Помимо метода Довженко, существуют и другие вариации, где пациенту во время сеанса (иногда с элементами гипнотического воздействия, например, во время массажа головы) внушается, что употребление алкоголя приведёт к тяжёлым последствиям, таким как слепота или паралич^[4].
• Имитация медицинских процедур и использование плацебо:
  • Введение препаратов с временным побочным эффектом: пациенту под гипнозом или с соответствующими внушениями могут ввести препарат, который при приёме небольшой дозы алкоголя вызывает кратковременную неприятную реакцию (например, на дыхательную систему). Это делается для того, чтобы пациент ошибочно поверил в наличие долгосрочного «кода»^[5].
  • Использование фиктивных устройств и манипуляций: например, пациенту могут обезболить ротовую полость местным анестетиком, а затем приложить электроды со слабым током, убеждая, что это «манипуляция с нервными точками», после которой употребление алкоголя опасно^[4]. Также описано использование специальных «шлемов» для убеждения пациента в том, что его сознание контролируется внушениями специалиста^[4].
• Инструментальное «кодирование»: Методики, использующие различное оборудование (лазеры, устройства для «интракраниальной транслокации», «AVS-блок» и т.п.). Научная база и доказанная эффективность таких методов, как правило, отсутствуют^[12].
• Подписание отказа от ответственности: Типичной практикой является требование к пациентам подписать документ, якобы снимающий с терапевта ответственность в случае, если пациент употребит алкоголь и пострадает или умрёт^[5].

Эффективность большинства этих методов не подтверждена качественными научными исследованиями и объясняется верой пациента в процедуру, авторитет специалиста, страхом перед последствиями и эффектом плацебо^[6].

С точки зрения доказательной медицины, многие методики, объединяемые термином «кодирование» (особенно те, что основаны на запугивании, обмане и не имеют под собой фармакологической или научно обоснованной психотерапевтической базы), не рассматриваются как этичные и эффективные методы лечения алкоголизма.

• Запугивание и обман: Основа многих методов — это внушение страха смерти или тяжёлых увечий, часто с использованием театрализованных приёмов и прямого обмана пациента (например, введение плацебо под видом сильнодействующего препарата). Это может наносить вред психическому здоровью пациента^[13] и является нарушением его прав на достоверную информацию.
• Эффект плацебо: Действие таких процедур часто объясняется эффектом плацебо^[6][7].
• Отсутствие комплексного подхода: «Кодирование» часто преподносится как быстрое и простое решение, отвлекая от необходимости длительной психотерапии, реабилитации и изменения образа жизни, которые являются основой лечения зависимости.

Даже при использовании реальных препаратов, таких как дисульфирам, их применение должно быть частью комплексного лечения, проводиться с информированного согласия пациента и под наблюдением врача, а не в виде изолированной процедуры «кодирования».

Методы «кодирования» получили наибольшее распространение на территории стран бывшего СССР. В большинстве западных стран подобные практики, особенно основанные на недоказанных воздействиях, обмане и запугивании, не являются частью стандартной медицинской помощи при алкоголизме^[2][4].

Современная медицина предлагает ряд научно обоснованных методов лечения расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольной зависимости), основанных на принципах доказательной медицины и направленных на достижение ремиссии и улучшение качества жизни пациента. Эти подходы обычно включают комбинацию психосоциальных вмешательств (психотерапии) и, при необходимости, фармакотерапии.

Клинические рекомендации ведущих медицинских организаций, таких как Американская психиатрическая ассоциация (APA)^[14], Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)^[15] и другие национальные институты здравоохранения, выделяют следующие ключевые компоненты лечения:

Являются основой лечения алкогольной зависимости и включают:

• Мотивационное интервьюирование: Направлено на повышение внутренней мотивации пациента к изменениям.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Помогает выявлять и изменять деструктивные мыслительные паттерны и поведенческие реакции, связанные с употреблением алкоголя, а также развивать навыки совладания с тягой и стрессом.
• Программы 12 шагов (например, Анонимные Алкоголики): Группы самопомощи, предоставляющие поддержку и структуру для поддержания трезвости.
• Семейная терапия: Вовлекает членов семьи в процесс лечения, помогает наладить отношения и создать поддерживающую среду.

Медикаментозное лечение назначается врачом для снижения тяги к алкоголю, предотвращения рецидивов или управления симптомами отмены. Согласно рекомендациям APA^[14] и других организаций:

• Препараты первой линии:
  • Налтрексон: Блокирует опиоидные рецепторы, снижая эйфорический эффект от алкоголя и уменьшая влечение к нему. Доступен в таблетированной форме и в виде инъекций пролонгированного действия.
  • Акампросат: Восстанавливает нарушенный баланс нейротрансмиттерных систем (в частности, ГАМК и глутамата), помогая уменьшить дискомфорт, связанный с отменой алкоголя, и снизить риск рецидива у пациентов, уже достигших абстиненции.
• Препараты второй линии:
  • Упоминавшийся выше Дисульфирам: Вызывает крайне неприятную реакцию при употреблении алкоголя. Может быть эффективен для высокомотивированных пациентов, стремящихся к полному воздержанию, при условии информированного согласия и понимания рисков. Применение требует строгого медицинского контроля.
• Другие препараты: В некоторых случаях могут использоваться другие медикаменты (например, топирамат, габапентин – часто "офф-лейбл"), но их назначение требует индивидуальной оценки врачом.

Важно подчеркнуть, что методы, основанные исключительно на внушении, запугивании, использовании плацебо или недоказанных аппаратных воздействиях (что часто характеризует некоторые виды «кодирования»), не входят в современные международные стандарты лечения алкогольной зависимости и не рекомендуются авторитетными медицинскими организациями как самостоятельные или основные методы терапии. Эффективное лечение всегда предполагает комплексный, индивидуализированный подход и активное участие пациента.

• Лечение алкоголизма
• Дисульфирам
• Аверсивная терапия
• Плацебо
• Псевдонаука
• Обман
• Нейролингвистическое программирование