Маниакальный эпизод

Маниака́льный эпизо́д — аффективное расстройство длительностью, как правило, более одной недели, если не будет сокращено в ходе лечения и характеризующееся чрезвычайно повышенным настроением, чувством благополучия, продуктивностью и повышенной активностью.

Маниакальные эпизоды характеризуются присутствием маниакального синдрома. Характерен подъём настроения, высокая энергичность (иногда гиперактивность), завышенная самооценка, но встречаются и маниакальные эпизоды с преимущественно раздражённым настроением^[1].

В МКБ-10 выделяются следующие типы маниакального эпизода:^[1].

• F30 Маниакальный эпизод (включаются «маниакальный эпизод при маниакально-депрессивном психозе» и «биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод»).
  • F30.0 Гипомания
  • F30.1 Мания без психотических симптомов.
  • F30.2 Мания с психотическими симптомами.
  • F30.8 Другие маниакальные эпизоды.
  • F30.9 Маниакальный эпизод неуточнённый (включается мания БДУ).

Психотические симптомы при маниакальном эпизоде характеризуются развитием бредовых идей величия или знатного происхождения. Скачка идей и речевой напор может приводить к непонятности речи окружающим. Может развиться маниакальный ступор^[1].

Рубрика «маниакальный эпизод» (F30) и её подрубрики используются только для обозначения единичного маниакального эпизода. При повторных маниакальных эпизодах состояние кодируется в рубрике биполярного аффективного расстройства (F31).

По американскому Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 4-го издания (DSM-IV-TR), для диагностики эпизода необходимо устойчивое присутствие маниакальных симптомов не менее 1 недели (меньше — только при госпитализации), сопровождающихся нарушением в социальной, трудовой сферах либо в отношениях с людьми. При этом синдром не должен быть обусловлен действием психоактивных веществ, соматическим или неврологическим заболеванием^[2].

Необходимо соответствие трём или более из следующих симптомов (четырём в случае присутствия лишь раздражённого настроения):

1. Сниженная потребность во сне (например, сон лишь 3 часа в сутки).
2. Повышенная разговорчивость и болтливость.
3. Переоценка собственной личности и склонность к грандиозным идеям.
4. Субъективное ощущение скачки мыслей или ускорение процесса мышления.
5. Расстройство внимания: повышенная отвлекаемость.
6. Чрезмерное увлечение деятельностью, доставляющей удовольствие, без учёта пагубных последствий (например, бездумные капиталовложения или беспорядочность в сексуальных связях).
7. Повышенная активность, направленная на достижение какой-либо цели (образовательной, сексуальной, социальной или трудовой).

Для максимально быстрого купирования актуальной психопатологической симптоматики и последующего поддержания ремиссии рекомендовано лечение в три этапа: купирующая терапия, поддерживающая и профилактическая^[3].

Выбор терапии маниакального синдрома происходит с учётом тяжести (лёгкая, средняя, тяжёлая) и типа маниакального синдрома: весёлая (эйфорическая) мания, гневливая мания, мания с психотическими чертами (маниакально-бредовое состояние)^[3].

На начальном этапе лечения как весёлой, так и гневливой мании рекомендована монотерапия нормотимиком (при весёлой мании — карбонатом лития, или вальпроатом натрия, или атипичным антипсихотиком, при гневливой мании — вальпроатом натрия, или карбамазепином, или атипичным антипсихотиком)^[3].

Выбор препарата для купирующей терапии нужно проводить с учётом последующего профилактического этапа лечения, при этом следует учитывать индивидуальную переносимость пациентом выбранного препарата при его длительном применении. Вальпроат натрия предпочтительней, чем литий, по причине лучшей переносимости и отсутствия необходимости измерения плазменной концентрации препарата^[3].

Использование атипичных антипсихотиков в большинстве случаев предпочтительнее, чем использование типичных, по причине лучшей переносимости (для атипичных антипсихотиков характерен меньший риск развития экстрапирамидных расстройств, гиперпролактинемии, нейролептической депрессии, инверсии аффекта, седации). Известно, что у пациентов с аффективными расстройствами экстрапирамидные побочные эффекты при применении типичных антипсихотиков возникают в несколько раз чаще, чем у пациентов с шизофренией^[3].

В качестве альтернативной терапии можно применять карбамазепин, окскарбазепин, топирамат, габапентин, блокаторы кальциевых каналов. Галоперидол не рекомендуется применять на первом этапе купирования маниакального синдрома, кроме случаев выраженного психомоторного возбуждения и/или присутствия выраженной гневливости и агрессивности^[3].

При недостаточной эффективности (на протяжении 3—4 недель) начального этапа терапии рекомендуется добавить в схему лечения антипсихотик или заменить применяемый препарат другим нормотимиком^[3].

Лечение тяжёлой мании с сильным психомоторным возбуждением или мании с психотическими симптомами следует начинать сразу с применения комбинации нормотимик + антипсихотик, а если купирования возбуждения при применении этой комбинации не удалось добиться в течение первых дней, рекомендуется добавить бензодиазепины и/или применить седативные антипсихотики. С целью купирования маниакальной симптоматики может быть рекомендовано добавление второго нормотимика (предпочтительно лития или противосудорожного препарата)^[3].

Если два последовательно применённых курса применения антипсихотиков не позволили добиться терапевтического эффекта, рекомендуется назначать клозапин или сочетание двух атипичных антипсихотиков и противосудорожного препарата (топирамат). При неэффективности фармакотерапии применяют ЭСТ или специальные противорезистентные мероприятия (плазмаферез, иммуномодуляторы, блокаторы кальциевых каналов и др.)^[3].

Поддерживающую терапию (целью которой является редукция остаточной симптоматики, недопущение инверсии аффекта и достижение устойчивой ремиссии) проводят в течение 3—4 месяцев. При этом применяют нормотимик, оказавшийся эффективным у пациента, или комбинацию препаратов; постепенно уменьшают или отменяют терапию седативными антипсихотиками и бензодиазепинами. Если пациент принимает сочетание нормотимика и атипичного антипсихотика, то при удержании ремиссии в течение 3—4 месяцев следует переходить на длительную поддерживающую монотерапию тем препаратом, при терапии которым было достигнуто наибольшее терапевтическое действие и отмечалась хорошая переносимость. Если при снижении дозы или сразу после отмены атипичного антипсихотика происходит развитие раннего рецидива, следует возобновить комбинированную терапию^[3].

• Депрессия
• Гипомания
• Смешанная депрессия