Нередко кровотечение в послеродовом периоде определяется ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированной индукцией и стимуляцией родовой деятельности, использованием приёма Кристеллера, способствующего травматизму, амниотомией при «незрелой» шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения. Частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах[4].
В развивающемся мире около 1,2 % родов сопровождаются послеродовыми кровотечениями, а при возникновении ПРК смертность женщин около 3 %[2]. Во всём мире оно встречается примерно 8,7 миллионов раз и приводит к смерти от 44 000 до 86 000 женщин в год, что делает данное осложнение ведущей причиной смерти во время беременности[2][5][6].
Первичным (ранним) послеродовым кровотечением называют кровопотерю в первые 24 часа более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при проведении операции кесарева сечения или потерю любого объёма крови, приводящую к гемодинамической нестабильности[1][2][3].
Вторичное
Вторичным (поздним) называют послеродовое кровотечение, которое возникает в весь послеродовой период со вторых суток и до шести недель после родов[3][4][7].
Признаки и симптомы
Обильное кровотечение из влагалища, которое не замедляется и не прекращается со временем. Первоначально могут наблюдаться учащённое сердцебиение, чувство слабости при вставании и учащённое дыхание. По мере того, как теряется больше крови, женщина может начать мёрзнуть, возможно падение артериального давления, что приведет к потере сознания.
Признаки и симптомы циркуляторного (гиповолемического) шока могут включать в себя нечёткое зрение, холодную и липкую кожу, спутанность сознания, сонливость или слабость.
Причины
Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности миометрия (гипо- и атоническим состоянием матки) (90 %) и травмы родовых путей (7 %). 3 % послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза[8].
В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 часов) лежат 4 патогенетических нарушения (правило «4Т»)[3]:
Tonus (с англ. — «Тонус») — нарушение сокращения матки — атония;
Tissue (с англ. — «Ткань») — задержка плацентарной ткани;
Trauma (с англ. — «Травма») — травма родовых путей;
Thrombin (с англ. — «Тромбин») — нарушения свертывания крови.
Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 часов) являются:
Массаж матки — это простая процедура первой помощи, которая помогает матке сокращаться для уменьшения кровотечения[9]. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств или исследований эффективности, использование массажа матки является обычной практикой после выхода плаценты[9].
Медикаментозное
Окситоцин[англ.] является стандартным утеротоническим препаратом[англ.] для остановки послеродового кровотечения[3][10][11][12]. Совместно с ним используется эрготамин или метилэргометрин[2][3]. Комбинации препаратов, такие как окситоцин плюс эргометрин, мизопростол плюс карбетоцин[англ.] и окситоцин, обеспечивают более высокую эффективность в снижении послеродового кровотечения по сравнению с использованием только окситоцина[12][13]. Карбетоцин считается наиболее безопасным вариантом среди этих комбинаций, однако на данный момент исследования, касающиеся применения карбетоцина, ограничены и имеют низкую степень доказательства[12][13].
Массаж матки, вид сбоку с анатомическими подробностями
Окситоцин помогает матке сокращаться быстро, а сокращениям длиться дольше.
Хирургическое
Хирургическое вмешательство применяется в случае неэффективности медикаментозного лечения или в случае разрыва шейки матки, разрыва или повреждения матки.
Кровотечение, вызванное травматическими причинами, устраняется хирургическим путём. При кровотечении, вызванном разрывом матки, может быть выполнено её восстановление, но в большинстве случаев требуется гистерэктомия.
↑W. C. Plauché.Peripartal hysterectomy (англ.) // Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. — 1988-12. — Vol. 15, iss. 4. — P. 783–795. — ISSN0889-8545.
