Участница:V for Vendetta/Союз

Angell M.. The Illusions of Psychiatry (англ.). The New York Review of Books (14 января 2011).

Поскольку психиатрия стала специальностью, интенсивно применяющей препараты, фармацевтическая промышленность быстро увидела преимущества формирования альянса с психиатрической профессией. Психиатры начали получать внимание и щедрое вознаграждение от фармацевтических компаний, как индивидуально, так и коллективно, напрямую и косвенно. Они осыпали подарками и бесплатными образцами практикующих психиатров, нанимали их в качестве консультантов и докладчиков, доставляли им продукты питания, помогали оплачивать им участие в конференциях, а также снабжали их «образовательными» материалами. Когда Миннесота и Вермонт ввели в действие законы о гласности («sunshine laws» — «законы солнечного света»), требующие, чтобы фармацевтические компании сообщали обо всех перечисляемых врачам платежах, было обнаружено, что психиатры получают больше денег, чем врачи любой другой специальности. Фармацевтическая промышленность также спонсирует заседания АПА и другие психиатрические конференции. Примерно пятая часть финансирования АПА сейчас поступает от фармацевтических компаний.

Фармацевтические компании в особенности стремятся привлечь на свою сторону факультетских психиатров в престижных академических медицинских центрах. Называемые промышленностью «ключевыми лидерами общественного мнения» (КЛОМ), это — люди, которые посредством своих статей и преподавания влияют на то, как психическое заболевание будет диагностироваться и лечиться. Они также публикуют значительную часть клинических исследований препаратов и, самое главное, во многом определяют содержание DSM. В некотором смысле, они лучшие силы по продажам, какие только могут быть у промышленности, и заслуживают каждого цента, потраченного на них. Из 170 человек, внесших вклад в нынешнюю версию DSM (DSM-IV-TR), почти всех из которых можно обозначить как КЛОМ, девяносто пять, включая внёсших вклад в написание разделов о расстройствах настроения и шизофрении, имели финансовые связи с фармацевтическими компаниями[5].

Фармацевтическая промышленность, безусловно, поддерживает и других специалистов, а также профессиональные сообщества, но Карлат спрашивает: «Почему психиатры последовательно лидируют среди множества специальностей, когда речь идёт о получении денег от фармацевтических компаний?» Его ответ: «Наши диагнозы субъективны и расширяемы, и у нас мало рациональных причин для предпочтения одного средства лечения другому». В отличие от состояний, лечением которых занимаются в большинстве других отраслей медицины, нет никаких объективных признаков или тестов для психических заболеваний, нет лабораторных данных или находок на МРТ, а границы между нормой и патологией зачастую непонятны. Это позволяет расширять диагностические границы или даже создавать новые диагнозы таким образом, который был бы невозможен, скажем, в области кардиологии. А фармацевтические компании всецело заинтересованы стимулировать психиатров делать именно это.

Кроме выделения денег психиатрам напрямую, фармацевтические компании интенсивно поддерживают многие связанные с пациентами группы поддержки и образовательные организации. Уитакер пишет, что только в первом квартале 2009 года

Eli Lilly выделила $ 551 000 Национальному альянсу по психическим заболеваниям (NAMI — National Alliance on Mental Illness) и его местным отделениям, $ 465 000 — Национальной ассоциации психического здоровья (National Mental Health Association), $ 130 000 — CHADD (группе поддержки пациентов с СДВГ [синдромом дефицита внимания / гиперактивности]) и $ 69 250 — Американскому фонду по предотвращению самоубийств (American Foundation for Suicide Prevention).

И это только одна компания за три месяца; можно себе представить, каков ежегодный общий доход от всех компаний, производящих психотропные препараты. Эти группы якобы существуют, чтобы повышать информированность общественности о психических расстройствах, но они также помогают расширять употребление психотропных препаратов и оказывать влияние на страховые компании, добиваясь, чтобы те покрывали расходы на психотропные препараты. Уитакер делает вывод о росте влияния промышленности после опубликования DSM-III следующим образом:

Короче говоря, за 1980-е годы собрался вместе мощный квартет голосов, стремящийся информировать общественность о том, что психические расстройства являются заболеваниями головного мозга. Фармацевтические компании подставили финансовую мышцу. AПA и психиатры в ведущих медицинских школах наделили это предприятие интеллектуальной законностью. NIMH (Национальный институт психического здоровья) поставил правительственную печать одобрения на данной истории. NAMI обеспечил моральный авторитет.

Как и большинство других психиатров, Карлат лечит своих пациентов только препаратами, а не разговорной терапией, и он откровенно говорит о преимуществах этого. Он подсчитывает, что если он принимает трёх пациентов в час для психофармакологического лечения, то зарабатывает около $ 180 в час от страховщиков. В противоположность этому, он мог бы принимать только одного пациента в час для разговорной терапии, за что страховщики платили бы ему менее $ 100.

[...]

Даже Аллен Фрэнсис (Allen Frances), председатель оперативной группы DSM-IV, является резким критиком расширения диагнозов в DSM-V. В номере от 26 июня 2009 года в журнале «Времена психиатрии (Psychiatric Times)» он писал, что DSM-V станет «золотым дном для фармацевтической промышленности, но при огромных расходах на новых ложных пациентов, попавших в чрезмерно широкую сеть DSM-V». Словно для того чтобы занизить эту оценку, Купфер и Регьер в недавней статье, опубликованной в «Журнале Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association)» под названием «Почему вся медицина должна заботиться о DSM-5», написали, что «в учреждениях первичной медицинской помощи примерно от 30 до 50 процентов пациентов имеют заметные симптомы психических расстройств или распознаваемые психические расстройства, которые, если их не лечить, приводят к серьёзным вредным последствиям»[6]. Похоже, что быть нормальным будет всё труднее и труднее.

В конце статьи Купфера и Регьер имеется маленькая припечатка «раскрытие финансовой информации», в которой, в частности, говорится:

До назначения председателем оперативной группы DSM-5 доктор Купфер сообщает, что работала в консультативных советах компаний Eli Lilly & Co, Forest Pharmaceuticals Inc, Solvay/Wyeth Pharmaceuticals и Johnson & Johnson, а также консультировала компании Servier и Lundbeck.

Регьер курирует все спонсируемые промышленностью исследовательские гранты для АПА. DSM-V (название, взаимозаменяемо используемое наряду с DSM-5) — первое издание, в котором устанавливаются правила для ограничения финансовых конфликтов интересов у членов оперативной и рабочих групп. Согласно этим правилам, члены, с момента их назначения, имевшего место в 2006—2008 годах, могут получать в совокупности не более $ 10 000 в год от фармацевтических компаний или владеть не более чем $ 50 000 в акциях компании. Вебсайт показывает их связи с компаниями в течение трёх лет до их назначения — вот что Купфер раскрыл в статье в «Журнале Американской медицинской ассоциации» и что показано на вебсайте АПА, где 56 процентов членов рабочих групп раскрыли связанные с промышленностью существенные интересы.

Фармацевтическая промышленность побуждает психиатров назначать психотропные препараты даже тем категориям пациентов, для которых препараты не были признаны безопасными и эффективными. Самым серьёзным беспокойством для американцев должен быть удивительный рост диагностики и лечения психических заболеваний у детей, иногда даже в возрасте двух лет. Этих детей часто лечат препаратами, которые никогда не были одобрены FDA (Управлением по контролю за продуктами и лекарствами) для применения в этой возрастной группе и имеют серьёзные побочные эффекты. Наблюдаемая распространённость «юношеского биполярного расстройства» подпрыгнула в сорок раз в период между 1993 и 2004 годами, а распространённость «аутизма» возросла с одного на каждые пятьсот детей до одного на каждые девяносто за то же десятилетие. Десять процентов десятилетних мальчишек в настоящее время ежедневно принимают стимуляторы для лечения СДВГ (синдром дефицита внимания/гиперактивности), а 500 000 детей принимают антипсихотические препараты.

Похоже, есть мода на детские психиатрические диагнозы, когда одно расстройство уступает место следующему. Вначале СДВГ, проявляющийся гиперактивностью, невнимательностью и импульсивностью обычно у детей школьного возраста, был самым быстрорастущим диагнозом. Но в середине 1990-х годов два весьма влиятельных психиатра в Массачусетской больнице общего типа выдвинули предположение, что у многих детей с СДВГ на самом деле имеется биполярное расстройство, которое иногда можно диагностировать ещё в младенчестве. Они предположили, что эпизоды мании, характерные для биполярного расстройства у взрослых, могут проявляться у детей как раздражительность. Это спровоцировало наводнение диагнозов «юношеского биполярного расстройства». В конечном счёте это создало что-то вроде эффекта бумеранга, и теперь в DSM-V предлагается частично заменить этот диагноз на совершенно новый диагноз, называемый «расстройство нерегулируемости характера с дисфорией», или TDD, который Аллен Фрэнсис называет «новым монстром»[7].

Надо постараться найти двухлетнего ребенка, который никогда не бывает раздражительным, мальчика в пятом классе, который никогда не бывает невнимательным, или девушку в средней школе, которая никогда не бывает встревоженной. (Представьте, что приём препарата, который приводит к ожирению, сделал бы с этой девушкой.) Прикрепляют ли на этих детей ярлык психического расстройства и лечат ли их выдаваемыми по рецептам препаратами, во многом зависит от того, кем они являются, и того давления, с которым сталкиваются их родители[8]. Поскольку семьи с низким доходом испытывают растущие экономические трудности, многие находят, что обращение за пособиями Дополнительного социального дохода (SSI) на основании инвалидности по психическому заболеванию является единственным способом выжить. Они щедрее, чем социальное обеспечение, и это практически гарантирует, что семья будет также иметь право на Медикейд (медицинское страхование). «Это стало новым социальным обеспечением», — таково мнение профессора экономики Дэвида Аутора (David Autor) из Массачусетского технологического института. У больниц и государственных учреждений социального обеспечения также есть побудительные причины поощрять незастрахованные семьи обращаться за пособиями SSI, так как больницы будут получать деньги, а штаты будут экономить деньги, перекладывая на федеральное правительство расходы на социальное обеспечение.

Всё большее количество коммерческих фирм специализируются на том, что помогают малоимущим семьям обращаться за пособиями SSI. Но чтобы иметь право на это, почти всегда требуется, чтобы заявители, включая детей, принимали психотропные препараты. Согласно опубликованной «New York Times» истории, в проведённом Университетом Ратджерса исследовании было обнаружено, что антипсихотические препараты принимают в четыре раза больше детей из семей с низким доходом, чем детей, застрахованных в частном порядке.

В декабре 2006 года в маленьком городке недалеко от Бостона четырёхлетняя девочка Ребекка Райли умерла от комбинации клонидина и депакота, которые ей были назначены вместе с сероквелем для лечения «СДВГ» и «биполярного расстройства» — эти диагнозы она получила, когда ей было два года. Клонидин был одобрен FDA для лечения высокого кровяного давления. Депакот был одобрен для лечения эпилепсии и острой мании при биполярном расстройстве. Сероквель был одобрен для лечения шизофрении и острых маниакальных состояний. Ни один из трёх препаратов не был одобрен для лечения СДВГ или для длительного использования при биполярном расстройстве, и ни один не был одобрен для детей возраста Ребекки. Те же самые диагнозы получили у родителей Ребекки двое старших детей, и каждый принимал по три психотропных препарата. Родители получили пособия SSI на этих детей и себя, а также обращались за пособием на Ребекку, когда она умерла. Совокупный доход семьи от SSI составлял около $ 30 000 в год[9].

Ключевой вопрос в первую очередь состоит в том, должны ли были эти препараты когда-либо выписываться для Ребекки. FDA одобряет препараты только для указанных целей, а компаниям по закону запрещено продавать их с любой иной целью, то есть «не по прямому назначению». Тем не менее, врачам разрешено выписывать препараты по любому поводу, который они выбирают, и самое прибыльное из того, что фармацевтические компании могут делать, — это убеждать врачей выписывать лекарства не по прямому назначению, несмотря на закон, запрещающий это. Только за последние четыре года пять фирм признали выдвинутые федеральной властью обвинения в незаконном маркетинге психотропных препаратов. AstraZeneca сбывала сероквель не по прямому назначению для детей и пожилых людей (ещё одна уязвимая категория населения, часто получающая антипсихотики в домах престарелых), Pfizer столкнулась с аналогичными обвинениями по поводу геодона (антипсихотик), Eli Lilly по поводу зипрексы (антипсихотик), Bristol-Myers Squibb по поводу абилифая (ещё один антипсихотик) и Forest Labs по поводу селексы (антидепрессант).

Хотя приходится выплачивать сотни миллионов долларов по обвинениям, компании, вероятно, в накладе не остаются. Выписывать препараты не по прямому назначению врачам разрешили вначале с целью дать им возможность лечить пациентов на основе ранних научных докладов, не дожидаясь утверждения FDA. Но это разумное обоснование стало инструментом маркетинга. Из-за субъективного характера психиатрических диагнозов, лёгкости, с которой диагностические границы можно расширить, серьёзности побочных эффектов психотропных препаратов и всепроникающего влияния их производителей, я считаю, что необходимо запретить врачам назначать психотропные препараты не по прямому назначению, как и компаниям запрещено сбывать их не по прямому назначению.

Книги Ирвинга Кирша, Роберта Уитакера и Дэниела Карлата — мощные обвинения по поводу того, как психиатрию практикуют в настоящее время. Они документируют «безумие» диагноза, чрезмерное использование препаратов с зачастую разрушительными побочными эффектами и широко распространённые конфликты интересов. Как Нэнси Андреасен (Nancy Andreasen) намекнула в своей статье о гибели мозговой ткани при длительном лечении антипсихотическими средствами, критики этих книг могли бы поспорить, что побочные эффекты — цена, которую нужно платить, чтобы облегчить страдания, вызванные психическими заболеваниями. Если бы мы знали, что польза психотропных препаратов перевешивает их вред, то это было бы сильным аргументом, так как нет никаких сомнений в том, что многие люди тяжело страдают от психических заболеваний. Но, как убедительно показывают Кирш, Уитакер и Карлат, это ожидание может быть неправильным.