Прелом ребара

Прелом ребара
Прелом ребара
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност	ургентна медицина
МКБ-10	S22.3-S22.4
МКБ-9-CM	807.0, 807.1
DiseasesDB	11553
eMedicine	emerg/204 radio/609
MeSH	D012253
	[уреди на Википодацима]

Прелом ребара,^[1] (лат. fractura costarum), је делимични или потпуни прекид континуитета ребара, настао као последица дејства механичке силе која надмашује отпорност коштаног ткива. Механичка сила на месту деловања оштећује и меке структуре па су преломи ребара често удружени са нагњечењем, огуљотином или раздерином.^[2]

Етиологија

Пошто грудни кош заузима велики део тела, он има истурени положај и често је склон повредама. У току тих повреда, ребра су највише изложена повредама, па и преломима ребара. Код млађих особа, захваљујући еластичности ребара, појава прелома је знатно ређе него код старијих особа, код којих осим закречености хрскавице настаје и старачка остеопороза.^[3]

Како је је средњи део грудног коша најистуренији, најчешће се преломи ребара јављају код средњих ребара, а најређе код горња три, која су на известан начин заклоњена кључном кости.^[4] Локализација прелома је најчешћа на предњим или задњим завојима, а проузрокована је непосредним (директним) или посредним (индиректним) дејством силе.

Фактора ризика

Прелому ребра обично претходи значајна повреда и већина прелома ребара су последица несрећног догађаја. Преломи ребра могу настати и спонтано или у току неадекватне повреде у чијој основи су болести као што је остеопороза или коштане метастазе. Најчешћи фактори ризика за прелом ребара су:^[3]

Врсте прелома

Попречни преломи

Попречни преломи ребара обично су изазвани директним и снажним ударом механичког оруђа у грудни кош. Код ови прелома преломљени крајеви кости понекад бивају утиснути у дубину, па могу изазвати расцеп поребрице и повреде унутрашњих органа (плућа, срце, крвни судови)

Коси преломи

Коси преломи ребара обично су изазвани посредним дејством механичке силе, при компресији грудног коша. Најчешће су локализовани на предњој или задњој кривини. Код ових прелома фрагменти су оштри, а површина прелома је управљена медијално (према средини) или латерално (према споља), те ако је поломљено више ребара настаје знатна покретљивост и деформација зида грудног коша изнад места повреде.

Прелом у виду капка

Сегментални прелом ребара (два или више) у истим линијама (две или више), клинички је познат као „торакални (грудни) капак“. Зато се грудни капак, дефинише као прелома најмање три узастопна ребра на најмање две локације. Са тачке ургентног збрињавања ова врста прелома је значајна јер доводи до поремећаја вентилације плућа, са пратећом хипоксемијом. Грудни капак се може јати код 10% повреда зида грудног коша и, повезани су са стопом смртности до 36% због парадоксалног дисања, и дужих периода механичке вентилацију која може довести до упале плућа и сепсе.^[5]^[6]

Дијагноза

За прелом ребара је карактеристично да се у око 40% случајева дијагностикују тек након након неколико дана од повреде. Зато сваки јак бол у пределу грудног коша, у клиничком раду треба схватити као могући прелом ребара.^[3]

Понекад се дијагноза прелома ребара поставља посредно, односно може се са сигурношћу закључити на основу постојања плућне контузије, хематопнеумоторакса, великих повреда крвних судова у грудном кошу.^[3]

Објективни преглед

Дијагноза прелома ребра се често поставља опипавањем (палпацијом) на месту повреде, када се под прстима осећају неравнине на површини ребара, појава оштрог бола праћеног пуцкетањем (крепитацијама) и померањем делова поломљених ребара при јачем притиску.

Код болесника са преломима доњих ребара (9,10,11, ребро), може доћи до повреда трбушних органа и великих крвних судова, па при објективном прегледу то треба имати у виду.

Радиолошка дијагностика

Сумња на прелом ребара најпоузданије се потврђује;

Радиографијом грудног коша у неколико праваца,
Ултразвучним прегледом
Компјутеризованом томографијом.

Дијагностика прелом ребра није увек лака, као и дијагностика компликација ових прелома који морају правовремено бити уочени јер могу животно да угрозе повређеног због; крварења, повреда срчане и плућне марамице, плућа и органа трбуха.

Веома ретко на радиографији могу се уочити преломи првог и другог ребра. Како је за настанак ових прелома потребна велика контузиона сила, током прегледа треба обратити пажњу и на стање осталих органа у грудној дупљи, због могућих траума срца, расцепа бронхија и повреда великих крвних судова.

Такође радиолошком дијагностиком треба искључити и могуће друге повреде (нпр трбуха и трбушних органа, главе и врата и удова, укључујући и велике зглобове...) које могу бити удружене са преломом ребара.

Терапија

Не постоји посебан третман за лечење прелома ребара, а основне мере терапије предвиђају;

Опште мере

Купирање интеркосталног бола, је на првом месту, јер бол може озбиљно компромитовати дисања. Бол се трајније може купирати епидуралном блокадом или пласирањем епидуралног катетера.
Мировање.
Сузбијање кашља.
Спречавање секундарне инфекције плућа.

Симптоматске мере

Заустављање крварења.
Санација расцепа срчане и плућне марамице, дијафрагме, јетре, слезине, црева.
Санација пнеумоторакса и хемоторакса итд.

Компликације

Као последица прелома ребара могу да настану разне компликације, прећене лакшим или тежим последицама;^[4]

Инфекција

На месту прелома, може настати инфекција изливене крви, са појавом остеомијелитиса (гнојења костију) или апсцеса (лат. abscessus) зида грудног коша, са могућом сепсом.

Повреде крвних судова

Сломљени крајеви ребара могу изазвати расцеп међуребарних крвних судова, и додуше ретко, довести до масне емболије, или смртоносног крварења у грудну дупљу, ако је истовремено поцепана и поребрица.

Повреде унутрашњих органа

Као последица прелома ребара могу настати повреде унутрашњих органа (грудног коша или трбуха) фрагментима поломљених ребара, као што су;

Плућа, праћена појавом пнеумоторакса и хемоторакса, уз поремећај дисања, асфиксију и искрварење.^[7]
Срце (нешто ређе) може довести до његове тампонаде изливеном крвљу у срчану кесу или акутног застоја због поремећаја ритма.
Дијафрагме (пречаге), прате обилна крварења и поремећај дисања због јаких болова
Органи трбушне дупље, (јетра , слезина, желудац, црева)

Функционални поремећаји

Као последица прелома ребара могу настати следећи функционални поремећаји у грудном кошу:

Умањен обим дисања, јер прелом ребара прати јак бол, који често, ограничава физиолошке покрете грудног коша.
Ателектаза и секундарна упала плућа, јер код прелома ребара покрети ребара могу бити и веома опсежни и да спљоште грудни кош и тиме спрече ширење плућа код инспирације (удаха).^[7]

Види још

Референце

^ „Rib Fracture”. Free Medical Dictionary. 2015. Приступљено 1. 4. 2016.
^ Ћеремилац А. Патологија механичких повреда (судско медицински значај) Медицинска књига Београд-Загреб 1973
^ ^а ^б ^в ^г Ћерамилац А. Општа и специјална патологија механичке трауме. Београд: Завод за уџбенике и наставна средства, 1986
^ ^а ^б Wang, H. W.; Xiang, Q.; Li, C. Q.; Zhou, Y. (мај 2013). „Traumatic vertebral fractures with concomitant fractures of the first rib”. Orthop Surg. 5 (2): 100—4. PMC 6583624 . PMID 23658044. doi:10.1111/os.12039.
^ Mohr, M.; Abrams, E.; Engel, C.; Long, W. B.; Bottlang, M. (2007). „Geometry of human ribs pertinent to orthopedic chest-wall reconstruction”. J Biomech. 40 (6): 1310—1317. PMID 16831441. doi:10.1016/j.jbiomech.2006.05.017.
^ Ciraulo, D. L.; Elliott, D.; Mitchell, K. A.; Rodriguez, A. (мај 1994). „Flail chest as a marker for significant injuries”. J Am Coll Surg. 178 (5): 466—70. PMID 8167883.
^ ^а ^б Wanek, S.; Mayberry, J. C. (јануар 2004). „Blunt thoracic trauma: Flail chest, pulmonary contusion, and blast injury”. Critical Care Clinics. 20 (1): 71—81. PMID 14979330. doi:10.1016/S0749-0704(03)00098-8.

Литература

Ћеремилац А. Патологија механичких повреда (судско медицински значај) Медицинска књига Београд-Загреб 1973
Ћерамилац А. Општа и специјална патологија механичке трауме. Београд: Завод за уџбенике и наставна средства, 1986.
Ochi K, Furuya T, Ikari K, Taniguchi A, Yamanaka H, Momohara S. Sites, frequencies, and causes of self-reported fractures in 9,720 rheumatoid arthritis patients: a large prospective observational cohort study in Japan. Arch Osteoporos. 2013. 8(1-2):130. *
Colosimo AJ, Byrne E, Heidt RS Jr, Carlonas RL, Wyatt H (2004 Jul-Aug). „Acute traumatic first-rib fracture in the contact athlete: a case report”. Am J Sports Med. 32 (5): 1310—2. PMID 15262658. doi:10.1177/0363546503261352. Проверите вредност парамет(а)ра за датум: |date= (помоћ)
Lee, S. J.; Chu, S. J.; Tsai, S. H. (јул 2008). „Isolated Bilateral First-rib Fractures”. Journal of Emergency Medicine. 39 (2): 204—205. PMID 18650053. doi:10.1016/j.jemermed.2007.11.102.
Recinos, G.; Inaba, K.; Dubose, J.; et al. (мај 2009). „Epidemiology of sternal fractures”. Am Surg. 75 (5): 401—4. PMID 19445291. S2CID 24691746. doi:10.1177/000313480907500510.
Ziegler, D. W.; Agarwal, N. N. (децембар 1994). „The morbidity and mortality of rib fractures”. Journal of Trauma. 37 (6): 975—9. PMID 7996614. doi:10.1097/00005373-199412000-00018.
Lotfipour S, Kaku SK, Vaca FE, Patel C, Anderson CL, Ahmed SS (мај 2009). „Factors associated with complications in older adults with isolated blunt chest trauma”. West Journal of Emergency Medicine. 10 (2): 79—84. PMC 2691509 . PMID 19561823.
Bulger, E. M.; Arneson MA; Mock CN; Jurkovich GJ (јун 2000). „Rib fractures in the elderly”. Journal of Trauma. 48 (6): 1040—6. PMID 10866248. doi:10.1097/00005373-200006000-00007. ; discussion 1046-7.
Shorr, R. M.; Rodriguez A; Indeck MC; Crittenden MD; Hartunian S; Cowley RA (фебруар 1989). „Blunt chest trauma in the elderly”. Journal of Trauma. 29 (2): 234—7. PMID 2918564. S2CID 38756869. doi:10.1097/00005373-198902000-00016.
Richardson, J. D.; McElvein, R. B.; Trinkle, J. K. (март 1975). „First rib fracture: a hallmark of severe trauma”. Annals of Surgery. 181 (3): 251—4. PMC 1343844 . PMID 1130843. doi:10.1097/00000658-197503000-00001. . [
Logan, P. M. (фебруар 1999). „Is there an association between fractures of the cervical spine and first- and second-rib fractures?”. Can Assoc Radiol J. 50 (1): 41—3. PMID 10047750.
Hassan, A. N.; Ballester J; Slater N. Bilateral first rib fractures associated with Horner's syndrome (мај 2000). „Bilateral first rib fractures associated with Horner's syndrome”. Injury. 31 (4): 273—4. PMID 10719111. doi:10.1016/S0020-1383(99)00300-9.
Al-Hassani A, Afifi I, Abdelrahman H, El-Menyar A, Almadani A, Recicar J; et al. (2013). „Concurrent rib and pelvic fractures as an indicator of solid abdominal organ injury”. Int J Surg. 11 (6): 483—6. PMID 23603027. doi:10.1016/j.ijsu.2013.04.002.
Peters, M. L.; Starling SP; Barnes-Eley ML; Heisler KW (септембар 2008). „The presence of bruising associated with fractures”. Arch Pediatr Adolesc Med. 162 (9): 877—81. PMID 18762607. doi:10.1001/archpedi.162.9.877.
Boele van Hensbroek P, Mulder S, Luitse JS, van Ooijen MR, Goslings JC (август 2009). „Staircase falls: high-risk groups and injury characteristics in 464 patients”. Injury. 40 (8): 884—9. PMID 19486973. doi:10.1016/j.injury.2009.01.105.
Maxwell, C. A.; Mion, L. C.; Dietrich, M. S. (јул 2012). „Hospitalized injured older adults: clinical utility of a rib fracture scoring system”. Journal of Trauma Nurs. 19 (3): 168—74. PMID 22955713. S2CID 42198798. doi:10.1097/JTN.0b013e318261d201.
Coris, E. E.; Higgins Hw, 2nd (септембар 2005). „First rib stress fractures in throwing athletes”. The American Journal of Sports Medicine. 33 (9): 1400—4. PMID 16002484. S2CID 40433747. doi:10.1177/0363546505275349.
Holmes, J. F.; Wisner DH; McGahan JP; Mower WR; Kuppermann N (октобар 2009). „Clinical prediction rules for identifying adults at very low risk for intra-abdominal injuries after blunt trauma”. Ann Emerg Med. 54 (4): 575—84. PMID 19457583. doi:10.1016/j.annemergmed.2009.04.007.
Park, S. (август 2012). „Clinical Analysis for the Correlation of Intra-abdominal Organ Injury in the Patients with Rib Fracture”. Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 45 (4): 246—50. PMC 3413830 . PMID 22880170. doi:10.5090/kjtcs.2012.45.4.246.
Leport T, Baudrit P, Potier P, Trosseille X, Lecuyer E, Vallancien G (новембар 2011). „Study of rib fracture mechanisms based on the rib strain profiles in side and forward oblique impact”. Stapp Car Crash J. 55: 199—250.
Murphy, J.; Nyland, J.; Lantry, J.; Roberts, C. (новембар 2009). „Motorcyclist "biker couples": A descriptive analysis of orthopaedic and non-orthopaedic injuries”. Injury. 40 (11): 1195—9. PMID 19524908. doi:10.1016/j.injury.2009.03.015.
Connolly LP, Connolly SA. Rib stress fractures. Clinical Nuclear Medicine. 2004.
Chan, S. S. (јун 2009). „Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures”. The American Journal of Emergency Medicine. 27 (5): 617—20. PMID 19497469. doi:10.1016/j.ajem.2008.04.013.
Griffith, J. F.; Rainer TH; Ching AS; Law KL; Cocks RA; Metreweli C (децембар 1999). „Sonography compared with radiography in revealing acute rib fracture”. American Journal of Roentgenology. 173 (6): 1603—9. PMID 10584808. doi:10.2214/ajr.173.6.10584808.
Kara M, Dikmen E, Erdal HH, Simsir I, Kara SA (октобар 2003). „Disclosure of unnoticed rib fractures with the use of ultrasonography in minor blunt chest trauma”. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (4): 608—13. PMID 14500082. doi:10.1016/S1010-7940(03)00383-X.
Rainer, T. H.; Griffith JF; Lam E; Lam PK; Metreweli C (јун 2004). „Comparison of thoracic ultrasound, clinical acumen, and radiography in patients with minor chest injury”. Journal of Trauma. 56 (6): 1211—3. PMID 15211127. doi:10.1097/01.TA.0000075800.65485.48.
Hurley, M. E.; Keye, G. D.; Hamilton, S. (јун 2004). „Is ultrasound really helpful in the detection of rib fractures?”. Injury. 35 (6): 562—6. PMID 15135274. doi:10.1016/S0020-1383(03)00263-8.
Magu, S.; Yadav, A.; Agarwal, S. (2009 Apr-Jun). „Computed tomography in blunt chest trauma”. Indian J Chest Dis Allied Sci. 51 (2): 75—81. PMID 19445442. Проверите вредност парамет(а)ра за датум: |date= (помоћ)
Ingalls, N. K.; Horton, Z. A.; Bettendorf, M.; Frye, I.; Rodriguez, C. (фебруар 2010). „Randomized, double-blind, placebo-controlled trial using lidocaine patch 5% in traumatic rib fractures”. J Am Coll Surg. 210 (2): 205—9. PMID 20113941. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2009.10.020.
Easter, A. (2001). „Management of patients with multiple rib fractures”. American Journal of Critical Care. 10 (5): 320—327. PMID 11548565. doi:10.4037/ajcc2001.10.5.320.
Karmakar, M. K.; Ho, A. M. (март 2003). „Acute pain management of patients with multiple fractured ribs”. Journal of Trauma. 54 (3): 615—25. PMID 12634549. doi:10.1097/01.TA.0000053197.40145.62.
Mohta M, Verma P, Saxena AK, Sethi AK, Tyagi A, Girotra G (2009). „Prospective, randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs--a pilot study”. Journal of Trauma. 66 (4): 1096—1101. PMID 19359920. doi:10.1097/TA.0b013e318166d76d.
Carrier, F. M.; Turgeon, A. F.; Nicole, P. C.; et al. (март 2009). „Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials”. Can J Anaesth. 56 (3): 230—42. PMID 19247744. S2CID 24802958. doi:10.1007/s12630-009-9052-7.
Short K, Scheeres D, Mlakar J, Dean R. Evaluation of intrapleural analgesia in the management of blunt traumatic chest wall pain: a clinical trial. Am Surgery. 1996.
Shields JF, Emond M, Guimont C, Pigeon D. Acute minor thoracic injuries: evaluation of practice and follow-up in the emergency department. Shields, J. F.; Emond, M.; Guimont, C.; Pigeon, D. (март 2010). „Acute minor thoracic injuries: Evaluation of practice and follow-up in the emergency department”. Can Fam Physician. 56 (3): e117—24. PMC 2837707 . PMID 20228291.
Misthos P, Kakaris S, Sepsas E, Athanassiadi K, Skottis I (мај 2004). „A prospective analysis of occult pneumothorax, delayed pneumothorax and delayed hemothorax after minor blunt thoracic trauma”. Eur J Cardiothorac Surg. 25 (5): 859—64. PMID 15082295. doi:10.1016/j.ejcts.2004.01.044.
Bansidhar BJ, Lagares-Garcia JA, Miller SL. Clinical rib fractures: are follow-up chest X-rays a waste of resources?. Am Surg. 2002.
Guideline Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA (2006 2006). „Rib fractures: relationship with pneumonia and mortality”. Critical Care Medicine. 34 (6): 1642—1646. PMID 16625122. doi:10.1097/01.CCM.0000217926.40975.4B. Проверите вредност парамет(а)ра за датум: |date= (помоћ)
Karmy-Jones R, Holevar M, Sullivan RJ, et al. Residual hemothorax after chest tube placement correlates with increased risk of empyema following traumatic injury. Can Respir J. 2008.
Bruno, V. D.; Batchelor, T. J. (јануар 2009). „Late aortic injury: a rare complication of a posterior rib fracture”. Ann Thorac Surg. 87 (1): 301—3. PMID 19101320. doi:10.1016/j.athoracsur.2008.05.075.
Kristine A Karlson, MD, Section EditorsPatrice Eiff, MD & John A Marx, MDDeputy Editor Jonathan Grayzel, MD, et al. Rib fractures. UpToDate. Available at http://www.uptodate.com/ribfractures^{[мртва веза]}. Accessed: April 3, 2012.
Albers, J. E.; Rath RK; Glaser RS; Poddar PK (јун 1982). „Severity of intrathoracic injuries associated with first rib fractures”. Ann Thorac Surg. 33 (6): 614—8. PMID 7092387. doi:10.1016/S0003-4975(10)60822-3.
Baker, C. C.; Oppenheimer L; Stephens B; Lewis FR; Trunkey DD (јул 1980). „Epidemiology of trauma deaths”. Am J Surg. 140 (1): 144—50. PMID 7396078. doi:10.1016/0002-9610(80)90431-6.
Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC, Trépanier CA, Fergusson DA, Thauvette D; et al. (2009). „Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials”. Can J Anaesth.
Colosimo AJ, Byrne E, Heidt RS Jr, Carlonas RL, Wyatt H (2004 Jul-Aug). „Acute traumatic first-rib fracture in the contact athlete: a case report”. Am J Sports Med. 32 (5): 1310—2. PMID 15262658. doi:10.1177/0363546503261352. Проверите вредност парамет(а)ра за датум: |date= (помоћ)
Flagel, B. T.; Luchette, F. A.; Reed, R. L.; et al. (октобар 2005). „Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality”. Surgery. 138 (4): 717—23. PMID 16269301. doi:10.1016/j.surg.2005.07.022. ; discussion 723-5.
Fulda, G. J.; Giberson, F.; Fagraeus, L. (август 2005). „A prospective randomized trial of nebulized morphine compared with patient-controlled analgesia morphine in the management of acute thoracic pain”. Journal of Trauma. 59 (2): 383—8. PMID 16294079. doi:10.1097/01.ta.0000179452.70520.1b. ; discussion 389-90.
Garcia, V. F.; Gotschall CS; Eichelberger MR; Bowman LM (јун 1990). „Rib fractures in children: a marker of severe trauma”. Journal of Trauma. 30 (6): 695—700. PMID 2352299. doi:10.1097/00005373-199006000-00007.
Hurley, M. E.; Keye, G. D.; Hamilton, S. (јун 2004). „Is ultrasound really helpful in the detection of rib fractures?”. Injury. 35 (6): 562—6. PMID 15135274. doi:10.1016/S0020-1383(03)00263-8.
Lee, R. B.; Bass SM; Morris JA Jr, MacKenzie EJ (јун 1990). „Three or more rib fractures as an indicator for transfer to a Level I trauma center: a population-based study”. Journal of Trauma. 30 (6): 689—94. PMID 2352298. doi:10.1097/00005373-199006000-00006.
Locicero, J; Mattox, K. L. (фебруар 1989). „Epidemiology of chest trauma”. Surgical Clinics of North America. 69 (1): 15—9. PMID 2911786. doi:10.1016/S0039-6109(16)44730-4.
Love, J. C.; Symes, S. A. (новембар 2004). „Understanding rib fracture patterns: incomplete and buckle fractures”. J Forensic Sci. 49 (6): 1153—8. PMID 15568684. doi:10.1520/JFS2004175.
Newman, R. J.; Jones, I. S. (фебруар 1984). „A prospective study of 413 consecutive car occupants with chest injuries”. Journal of Trauma. 24 (2): 129—35. PMID 6694237. doi:10.1097/00005373-198402000-00007.
Richardson, J. D.; Adams, L.; Flint, L. M. (октобар 1982). „Selective management of flail chest and pulmonary contusion”. Annals of Surgery. 196 (4): 481—7. PMC 1352715 . PMID 7125734. doi:10.1097/00000658-198210000-00012.
Ruddy, R. M. (март 2005). „Trauma and the paediatric lung”. Paediatr Respir Rev. 6 (1): 61—7. PMID 15698818. doi:10.1016/j.prrv.2004.11.006.
Stawicki, S. P.; Grossman, M. D.; Hoey, B. A.; Miller, D. L.; Reed, JF (мај 2004). „Rib fractures in the elderly: a marker of injury severity”. Journal of the American Geriatrics Society. 52 (5): 805—8. PMID 15086666. S2CID 34595343. doi:10.1111/j.1532-5415.2004.52223.x.
Trinkle, J. K.; Richardson JD; Franz JL; Grover FL; Arom KV; Holmstrom FM (април 1975). „Management of flail chest without mechanical ventilation”. Ann Thorac Surg. 19 (4): 355—63. PMID 235908. doi:10.1016/S0003-4975(10)64034-9.
Wilson, J. M.; Thomas AN; Goodman PC; Lewis FR. Severe chest trauma (јул 1978). „Morbidity implication”. Arch Surg. 113 (7): 846—9. PMID 678094. doi:10.1001/archsurg.1978.01370190068011.
Woodring, J. H.; Fried AM; Hatfield DR; Stevens RK; Todd EP (фебруар 1982). „Fractures of first and second ribs: predictive value for arterial and bronchial injury”. American Journal of Roentgenology. 138 (2): 211—5. PMID 6976721. doi:10.2214/ajr.138.2.211.