Пункциона дренажа мокраћне бешике или перкутана супрапубична цистостомија (ПДМБ) позната и као везикостомија или епицистостомија хируршка је интервентна метода која има за циљ стварање везе између мокраћне бешике и коже, кроз коју се одводи мокраћа из бешике код особа са опструкцијом нормалног мокраћног тока. Веза не иде кроз трбушну дупљу, и зато је постала уобичајена и широко коришћена уролошка процедура са малим морбидитетом, јер има мањи ризик од јатрогене инфекције у односу на остале техника и мање ометаа сексуалне активности пацијента.[1]
Како различита медицинска стања захтевају употребу ове методе она је високо прихватљива за пацијенте који због трајне опструкција мокраћног канала нису у могућнисти да испразнити бешику помоћу уретралне катетеризације.[2]
Опште информације
Супрапубичне катетеризације
Цистостомија у сврху супрапубичне катетеризације може се извести на један од следећа два начина, и то:[1]
Отвореним приступом, у којем се прави мали инфраумбиликални рез изнад пубичне симфизе
Перкутаним приступом, у којем се катетер убацује директно кроз трбушни зид, изнад пубичне симфизе, са или без ултразвучног навођења или визуализације путем флексибилне цистоскопије. ова метода потенцијално се може извести у амбулантним условима, поред кревета или у условима хитне неге.
Релевантна анатомија
Мокраћна бешика код одрасле особе се налази у предњој карлици и обавијена је екстраперитонеалним мастима и везивним ткивом. Од пубичне симфизе је одвојен предњим превезикалним простором познатим као ретропубични простор. Свод бешике прекривена је перитонеумом, а врат бешике је фиксиран за суседне структуре рефлексијама карличне фасције и правим лигаментима карлице.[1]
Тело мокраћне бешике добија подршку од мишића спољашњег уретралног сфинктера и перинеалне мембране са доње стране, а бочно од унутрашњем мишића обтуратора.[1]
Индикације
Илустрација перкутана супрапубична цистостомијe kod мушкарцa
Пункциона дренажа мокраћне бешике најчешће се примењује када је отицање мокраће из мокраћне бешике блокирано болестима као што су:
доброћудна хипертрофија простате
траумом изазван поремећај уретре, која је обично повезан са преломима карлице или повредама типа седла и на њих треба посумњати када се уочи тријада: (1) крв у уретралном меатусу, (2) немогућност мокрења и (3) опипљиво проширена бешика. Повреду уретре треба да реши уролог; међутим, супрапубична цистостомаију може бити вредна мера за хитну дренажу бешике.
урођени дефект мокраћног тракта, код којих је потребно дуготрајно преусмеравање мокраће.
опструкција мокраћног канала бубрежним каменцина
рак простате
компликована инфекција доњег генитоуринарног система са удруженим задржавањем мокраће (нпр акутни бактеријски простатитис)
Фурнијеова гангрена, која често захтева вишеструке процедуре дебридмана генитоуринарног система и, потенцијално, пресађивање коже. Ако уретрални катетер омета негу ране и хируршко лечење ове компликоване, опасне болести, супрапубична цистостомија једна је од метода избора.
неурогена бешика[3] која је последица повреда кичмене мождине, можданог удара, мултипле склерозе , неуропатије или дисинергије сфинктера детрузора[4] који не могу да празне и који не могу или не желе да изврше чисту интермитентну катетеризацију.[5][6]
фалусна реконструкција или санација фистуле[7] такође може захтевати дуготрајно преусмеравање урина.[8]
Контраиндикације
Апсолутне контраиндикације
Перкутана супрапубична цистостома је апсолутно контраиндикована у следећим околностима:
Бешика није проширена, није лако опипљива или се не може локализовати уз помоћ ултразвука
Пацијент има историју рака мокраћне бешике.
Релативне контраиндикације
Релативне контраиндикације укључују следеће:
Коагулопатија
Претходне операције доњег абдомена или карлице (због могућности адхезија између црева и бешике)
Карцином карлице, са или без анамнезе зрачења (због могућности адхезија)
Постављање ортопедског материјала за поправку прелома карлице – иако неки извештаји сугеришу да су супрапубичне цеви које доводе до инфекције материјала релативно ретка компликација.[9]
Ако је перкутано постављање контраиндиковано и неопходан је отворени хируршки приступ супрапубичној цистостомији да би се обезбедила одговарајућа дисекција путем адхезија, избегла повреда црева и постигла ефикасна хемостаза, то би вероватно морао да уради општи хирург или уролог у оперативном окружењу.[6]
Метода
Пункциона дренажа мокраћне бешике изводи се тако што се након супрапубичне пункције или хируршког реза танка цев (катетер) пласира кроз кожу непосредно изнад стидне кости у мокраћну бешику, често уз помоћ ултразвучног снимања.[10]
Овај катетер у почетку остаје на месту пласирања до месец дана, односно све док ткиво око њега на ствара ожиљак и формира канал (синус) између мокраћне бешике и спољашњости тела. Након што је формирање ожиљног ткива и канала, катетер се повремено мења како би се спречила инфекција.
Технике директне перкутане пункције често се користе у хитним случајевима са великим проширењима бешике, како би се бешика одмах испразнила и пружила олакшање пацијенту.
Подешавања пигтаил катетера
Правилно постављање супрапубичног катетера код жене.
Илустрација која приказује правилан начин чишћења око супрапубичног катетера.
Компликације и превенција
Без обзира на то како је постављена супрапубична цистостома, увек је препоручљиво растегнути бешику током локализације хируршког места. Ово пружа лекару најбољу прилику да брзо пронађе бешику и избегне повреде црева.
У хитним случајевима, када се мокраћна цев не може канулирати и мокраћна бешика мора бити декомпресирана, бешика је вероватно већ пренапуњена мокраћом. Ово се може приметити током физичког прегледа. У супротном, ако се уретра може канилирати Фолијевим катетером или флексибилним цистоскопом, бешика се може проширити нормалним физиолошким раствором. Да би се спречила грам-негативна бактеремија, пре инструмената у генитоуринарном тракту треба применити одговарајући интравенски грам-негативни антибиотик пре процедуре. [6]
