Синдром аспирације меконијума

Класификација	D ICD-10: P24.0; ICD-9-CM: 770.11, 770.12; MeSH: D008471; DiseasesDB: 7907;
Спољашњи ресурси	MedlinePlus: 001596; eMedicine: ped/768;

Синдром аспирације меконијума
Синдром аспирације меконијума
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност	педијатрија
	[уреди на Википодацима]

Синдром аспирације меконијума (МАС) (енгл. Neonatal aspiration of meconium) је респираторни дистрес узрокован присуством меконијума у плућима новорођенчета, уз карактеристичан рендгенски налаз на плућима. Настаје испуштањем меконијума у материцу пре рођења детета. Он може да буде знак феталног дистреса, изазваног „патњом” плода.^[1]

Како је меконијум врло иритантан за плућа, ако се он у њима појави у већим количинама, може да делује надражајно и изазове делимичну или потпуна опструкцију дисајних путева, хиперинфлацију, ателектазу, пнеумонитис и класичну инфламацијску реакцију.^[2]

Епидемиологија

Морбидитет/Морталитет

Инциденца дистреса је 2 случаја на 1.000 живорођене деце годишње, док је морталитет оболеле новорођенчади > 10%.

У индустријском свету, меконијум у амнионске течности откривен је у 8-25% свих порођаја након трудноће од 34 недеље. Историјски гледано, око 10% новорођенчади рођено је са меконијум-обојеном плодовом водом и развијеним синдромом аспирације меконијума. Промене у акушерској и неонаталној пракси учиниле су да се смање инциденце МАС-а.^[3]

У земљама у развоју где није доступна одговарајућа пренаталне неге и где су честа рађања по кућама, учесталост МАС-а је значајно већа и повезана је и са већом стопом смртности.

Етиологија

Фетални дистрес изазива хипоксијско-исхемијски фетални дистрес. Меконијум у плућима има следеће ефекте:

Механички

Делимична или потпуна опструкција дисајних путева, хиперинфлација, ателектаза;

Хемијски

Пнеумонитис, класична инфламацијска реакција.

Патофизиологија

Меконијум се интраутерино ствара под утицајем неуронске стимулације, током процеса сазревања желудачно-цревног тракта и обично је изазвана хипоксијом фетуса. Како се фетус приближава периоду сазревања желудачно-цревног тракта, вагусне стимулације из главе или компресије кичмене мождине могу изазвати перисталтику и релаксацију сфинктера ректума што меконијуму отвара пролаз за елиминацију из организма у плодову воду. Ефекти меконијума у плодове воде су добро изучени јер директно утичу на:

Промену састава амнионске течности,
Смањење антибактеријске активност, што потом повећава ризик од перинаталне бактеријске инфекције.
Иритацију коже фетуса, чиме се повећава учесталост појаве токсичног еритема.

Међутим, најтежа компликација појаве меконијума у материци је његов утицај на обликовање плодове воде пре, за време, и после рођења, и појаву синдрома аспирације меконијума. Аспирација индукује хипоксију преко четири главна плућна механизма: опструкције дисајног пута, дисфункције сурфактанта, хемијског пнеумонитиса и плућне хипертензије.^[4]^[5]^[6]

Опструкција дисајних путева

Потпуна опструкција дисајних путева меконијумом резултује ателектазом. Парцијална опструкција изазива ефекат „лоптастог вентила”, због појаве ваздуха изолованог у претерано растегнутим алвеолама. Претерана растегнутост дисајних путева јавља се током удисаја када меконијум улази у плућа где потом изазива колапс дисајних путева, што ствара повећани отпор приликом издисаја. Гас који је заробљен у плућима може да пробије зид алвеола, и доспе у плеуру (тако настаје пнеумоторакс), средогруђе (пнеумомедијастинум), или срчану кесу (пнеумоперикардијум).

Дисфункција сурфактанта

Меконијум не само да деактивира дејство сурфактанта већ може и да инхибира синтезу сурфактанта.^[7]^[8] Неколико конституената меконијума, посебно слободне масне киселине (нпр. палмитинска, стеаринска, олеинска), имају већи минимални површински напон од сурфактанта и одвајају га од алвеоларног површине, што доводи до дифузне ателектазе.^[9]

Хемијски пнеумонитис

Ензими, жучних соли и слободне масне киселине из меконијума иритирају дисајне путеве и паренхим плућа, узрокујући ослобађање цитокина (укључујући фактор некрозе тумора (TNF-α, интерлеукин (IL)-1ß, IL6, IL8, IL13), и иницирају појаву дифузног пнеумонитиса који може почети у року од неколико сати од аспирације меконијума.

Сви ови ефекти на плућима могу да произведу несклад између односа укупна вентилација — перфузија (V/Q).

Упорна плућна хипертензија новорођенчета

Да би се додатно компликовале ствари у овом синдрому, код многе деце након аспирације меконија јавља се лакша или средње тешка плућна хипертензије новорођенчета, као последица хроничног стреса у материци и задебљања на плућним крвним судовима. Она даље доприноси хипоксемији у синдрому изазваном аспирацијом меконијума.^[10]

На крају, иако је меконијум стерилан, његово присуство у ваздушним путевима може код одојчета предиспонирати плућну инфекцију.

Клиничка слика

Код терминског или посттерминског новорођенчета присутни су следећи клинички знаци;

Кожа и нокти пребојени су жуто-зеленим пигментом;
Знаци тешког респираторног дистреса ;
Клинички знаци хипоксијско - исхемијске енцефалопатије.

Дијагноза

Дијагноза синдрома изазваног аспирацијом меконијума може се утврдити на основу:

Анамнезе

Перинатална асфиксија (податак о зелено пребојеној плодовој води).

Клиничке слике
Лабораторијске анализе

Гасне анализе крви (хипоксемија, хиперкапнија, ацидоза);
Електролити серума;
Крвна слика;
Бактериолошка обрада (хемокултура, копрокултура, трахеални аспират, брисеви);

Радиографије плућа

Карактеристична хиперинфлација са заравњеном дијафрагмом, груби мрљасти инфилтрати неправилног облика, знаци повећане количине течности у плућима;
Некад је присутан пнеумоторакс или пнеумомедијастинум.

Ехокардиограм срца
Тест хипероксије и тест хипероксије-хипервентилације

Тест хипероксије позитиван код МАС-а; негативан код ППХН и УСМ;
Тест хипероксије-хипервентилације позитиван, потврђује удруженост синдрома изазваног аспирацијом меконијума и ППХН; негативан код УСМ.

Одређивање пре и постдукталне разлике парцијалног притиска кисеоника (РаО²).

Патохистологија

Диференцијална дијагноза

Диференцијално дијагностички треба имати у виду следеће болести и стања:

Аспирацијски синдром
Лечење урођених срчаних мана код плућне хипертензије
Урођену дијафрагмалну килу деце
Упалу плућа
Идиопатску плућну артерију хипертензију деце
Сепсу
Тешку плућну хипертензију деце
Недостатак површинских активних супстанци
Пролазну тахипнеју
Транспозицију великих крвних судова

Терапија

Поступци у порођајној сали

Уклањање меконијума из почетних делова респираторног тракта (нос, ждрело, уста), пре првог удаха;

По потреби након визуализација гласних жица, интубација и аспирација, у случају:

феталног дистреса (пренатално);
Изостале аспирације пре првог удаха;
Присуства густе, громуљице плодове воде;
Депресије ЦНС-а.

Лечење новорођенчета на ОИН

Опште терапијске мере

Тоалета респираторног тракта;
Оксигенотерапија;
Корекција метаболичких и ацидо-базних поремећаја.

Специфичне терапијске мере

Примена механичке вентилације уз индивидуално одређивање параметра (релативно дуг експиријум, висока фреквенца, нижи ПЕЕП)
Примена сурфактанта
Антибиотска терапија
Кортикостероиди.

Прогноза

Код већина одојчади са синдромом аспирације меконијума (МАС) потпуно се опорављају плућне функције. У нешто већем ризику су бебе које су у ризик од развоја реактивних болести дисајних путева у првих 6 месеци живота (50%).

Пренатални и интрапартум догађаји који су довели до покретања меконијума могу да доведу дете у ситуацију да има дуготрајни неуролошки дефицит, укључујући и оштећења централног нервног система, психогене нападе, менталну ретардацију и церебралну парализу.

Морталитет

ретроспективна анализа показала је да је укупна стопу смртности код овог синдрома 1,2% у Сједињеним Америчким Државама.^[11]
Стопа смртности услед тешке паренхимске болести плућа и плућне хипертензије износи око 20%.
Друге компликације укључују: пнеумоторакс, пнеумомедиастинум, пнеумоперицардиум и плућни транзиторни емфизем. Оне се јављају у 10-30% деце са синдромом аспирације меконијума.
Неуролошка оштећења код преживелих нису првенствено последица дејтсва меконијума, већ и друге интраутерина патофизиологије, укључујући хронични хипоксију и ацидозу.^[12]

Превенција

У циљу превенције развоја синдрома аспирације меконијума треба правовремено предузети следеће мере:

Идентификацију трудница са повећаним ризиком од хипоксичног феталног дистреса.
Применити адекватан перинатолошком приступ.

Референце

^ Singh, B. S.; Clark, R. H.; Powers, R. J.; Spitzer, A. R. (јул 2009). „Meconium aspiration syndrome remains a significant problem in the NICU: outcomes and treatment patterns in term neonates admitted for intensive care during a ten-year period”. J Perinatol. 29 (7): 497—503. doi:10.1038/jp.2008.241. .
^ Katz, V. L.; Bowes, W. A. (1992). „Meconium aspiration syndrome:Reflection on a myrky subject.”. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 166 (1 Pt 1): 171—834. PMID 1733193. doi:10.1016/0002-9378(92)91856-6. .
^ Ghidini, A.; Spong, C. Y. (октобар 2001). „Severe meconium aspiration syndrome is not caused by aspiration of meconium”. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 185 (4): 931—8. doi:10.1067/mob.2001.116828.
^ Crowley MA. Neonatal respiratory disorders. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, eds. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine. 10th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2015:chap 74.
^ Waldemar AC, Ambalavanan N. Respiratory tract disorders. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW III, Schor NF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 101
^ Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS. Part 13: Neonatal Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 3;132(18 Suppl 2):S543-560.
^ Janssen, D. J.; Carnielli, V. P.; Cogo, P.; et al. (новембар 2006). „Surfactant phosphatidylcholine metabolism in neonates with meconium aspiration syndrome.”. J Pediatr. 149 (5): 634—9. PMID 17095334. doi:10.1016/j.jpeds.2006.07.027. .
^ Clark, D. A.; Nieman, G. F.; Thompson, J. E.; et al. (мај 1987). „Surfactant displacement by meconium free fatty acids: an alternative explanation for atelectasis in meconium aspiration syndrome.”. J Pediatr. 110 (5): 765—70. doi:10.1016/S0022-3476(87)80021-5. .
^ Terasaka D, Clark DA, Singh BN, Rokahr J (1986). „Free fatty acids of human meconium.”. Biol Neonate. 50 (1): 16—20. PMID 3741904. doi:10.1159/000242556. .
^ Wiswell, T. E.; Tuggle, J. M.; Turner, B. S. (мај 1990). „Meconium aspiration syndrome: have we made a difference?”. Pediatrics. 85 (5): 715—21. PMID 2330231. doi:10.1542/peds.85.5.715. .
^ Singh, B. S.; Clark, R. H.; Powers, R. J.; Spitzer, A. R. (јул 2009). „Meconium aspiration syndrome remains a significant problem in the NICU: outcomes and treatment patterns in term neonates admitted for intensive care during a ten-year period.”. J Perinatol. 29 (7): 497—503. doi:10.1038/jp.2008.241. .
^ Ghidini, A.; Spong, C. Y. (октобар 2001). „Severe meconium aspiration syndrome is not caused by aspiration of meconium.”. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 185 (4): 931—8. PMID 11641681. doi:10.1067/mob.2001.116828. .

Литература

Committee on neonatal ventilation (meconium) chestcompressions (1992). „Guidelines proposed at the 1992 NationalConference of cardiopulmonary Resuscitation and emergencycardiac care”. JAMA. 268: 2276—912. .
Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine. 6 thed. St. Louis: Mosby; 1997.3.
Ng, P. C. (1995). „Dexamethason in meconium aspiration”. Eur J Pediatr. 154 (9): 7545. doi:10.1007/BF02276724. .
Wiswell, E. T.; Bent, C. R. (1933). „Meconium staining and the meconiumaspiration syndrome-unresolved issues”. 40: 955—81. .