Токсичност хлорокина и хидроксихлорокина

Хлорокин и хидроксихлорокина припадају породици хинолона. Иако се њихове терапеутске и токсичне дозе разликују, они су сродни лекови са сличним клиничким индикацијама за употребу и сличним манифестацијама токсичности ретине. С обзиром на појаву осетљивијих дијагностичких техника и увиђање да је ризик од токсичности услед вишегодишње употребе хидроксихлорокина већи него што се раније веровало, Америчка академија за офталмологију објавила је ажуриране смернице о скринингу ретинопатије повезане са токсичношћу хидроксихлорокина. Смернице препоручују да током прве године лечења хлорокином и/или хидроксихлорокином, лекар који га прописује треба да упутити пацијента офталмологу на основни преглед.^[1][2]

На почетку пандемије болести ковид 19, неке студије су објавиле да су хлорокин и хидроксихлорокин показали способност да инхибирају репликацију вишеструких коронавируса ин витро и да би хидроксихлорокин могао да побољша клинички исход пацијената са ковидом 19.^[3][4][5] Америчка администрација за храну и лекове (акроним ФДА) је 28. марта 2020. године издала је директиву којом је одобрила хитну употребу, (енгл. emergency use authorization (EUA)) за хлорокин фосфат и хидроксихлорокин сулфат за лечење ковида 19 код одређених хоспитализованих пацијената када клиничко испитивање није било изводљиво.^[6]

Међутим, Америчка администрација за храну и лекове је опозвала ову директиву хитну употребу, (енгл. emergency use authorization (EUA)) 5. јуна 2020. године. На основу своје текуће анализе и нових научних података, Америчка администрација за храну и лекове је утврдила да је мало вероватно да ће хидроксихлорокин бити ефикасан у лечењу ковида 19 за одобрене употребе наведену у директиви хитну употребу, (енгл. emergency use authorization (EUA)). Поред тога, у светлу текућих озбиљних срчаних нежељених догађаја и других потенцијалних озбиљних нежељени ефеката, хидроксихлорокина превазилази познате и потенцијалне ризике наведене у директиви за хитну употребу, (енгл. emergency use authorization (EUA)).^[7]

Док додатна клиничка испитивања могу наставити да процењују потенцијалну корист, Америчка администрација за храну и лекове је утврдила да директиви за хитну употребу, (енгл. emergency use authorization (EUA)) више није прикладна.

На ретинопатију изазвану хлорокин/хидроксихлорокин највише утичу дневна доза, дужина употребе и кумулативна доза. Кинетика метаболизма хлорокина је сложена, при чему се време полураспада повећава са повећањем дозе.

Фактори повезани са токсичношћу хидроксихлорокина укључују следеће:

• Доза одржавања већа од 5 мг/кг/д на основу стварне тежине (најкритичнији ризик)
• Дневна доза већа од 400 мг
• Кумулативна доза већа од 1,000 грама
• Доб старија од 60 година

Фактори повезани са токсичношћу хлорокина укључују следеће:

• Доза одржавања већа од 2,3 мг/кг/д
• Гојазност

Фактори повезани са токсичношћу оба лека укључују следеће:

• Трајање лечења дуже од 5 година (критични фактор)
• Употреба тамоксифена (5 пута ризик)
• Доказана бубрежна инсуфицијенција
• Основна болест мрежњаче или макулопатија (макуларна дегенерација)
• Докази о болести јетре
• П450 полиморфизми који доводе до веће концентрације лека у крви

Ретинопатија може бити асимптоматска или може изазвати централне или парацентралне скотоме што доводи до потешкоћа у читању или обављању финих визуелних задатака (због парафовеалне метаморфопсије).

Оштрина вида обично остаје нетакнута до узнапредовале болести.

Остали пријављени визуелни симптоми укључују следеће:

• Треперење или трепћућа светла жуте боје
• Зелени или црвени ореоли
• Циклоплегија
• Амблиопиа
• Диплопија
• Слепило
• фотофобија
• Окулолорошка криз

Системске жалбе укључују следеће:

• Мучнина, бол у стомаку и повраћање
• Повремено, промене стања коже, као што су осип, свраб и осетљивост на ултраљубичасто светло
• Ретко, неуролошки симптоми, као што су вртоглавица, тинитус, раздражљивост, парализа кранијалних нерава и слабост мишића налик миастенији

Налази очног прегледа укључују следеће:

• Депозити у рожњачи
• Замућеност задњег субкапсуларног сочива (хлорокин)
• Неправилност пигментације макуле и отупљење фовеалног рефлекса (рано)
• Макулопатија (класичан налаз код неазијских пацијената)
• Неправилност периферног пигмента и формирање коштаних спикула, слабљење крвних судова и бледило оптичког диска (крајњи стадијум)

Пацијенти који почињу са лечењем хлорокином/хидроксихлорокином треба да обаве основни преглед код офталмолога који укључује следеће:

• Историја болести (укључујући рефракцију)
• Оштрина вида (некоригована оштрина вида и најбоља оштрина вида коригована наочарима)
• Биомикроскопија са прорезаном лампом
• Директна и индиректна офталмоскопија (ово није алат за скрининг, јер открива релативно касне токсичне промене)

Преглед би такође требало да укључи Хамфријево видно поље и најмање један од следећих објективних тестова, ако су доступни:

• Оптичка кохерентна томографија спектралног домена (СД-ОЦТ)
• Тест аутофлуоресценције фундуса (ФАФ).
• Мултифокални електроретинограм (мфЕРГ)

Помоћни тестови који се користе у дијагнози токсичности укључују следеће:

• Амслерова мрежа
• Тестирање вида у боји
• Фотографија фундуса у боји: документовање промена током времена, посебно код пацијената са већ постојећом патологијом мрежњаче
• ЕРГ пуног поља или електроокулограм
• Флуоресцеинска ангиографија: може помоћи у визуелизацији раних суптилних промена у пигментном епителу ретине

Повлачење лека и прелазак на други третман је стандардни део терапије.

Координација са реуматологом или дерматологом може бити оправдана за свеобухватну негу пацијента.

Ниједна дијета или медицинска терапија нису били ефикасне у спречавању, лечењу или смањењу ризика од токсичности ретине.

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).