Тровање каустичним средствима

Тровање каустичним средствима
Специјалности	ургентна медицина, хирургија
[уреди на Википодацима]

Тровање каустичним средствима је озбиљан медицински проблем, посебно код деце и самоубица, широм света са разноврсном клиничком презентацијом и тешким компликацијама, који настаје након уноса у организам гутањем јаких киселине и база.^[1][2] Оне доводе до сагоревања ткива горњих гастроинтестиналних путева, што понекад резултује перфорацијом једњака или желуца, и излива садржаја у грудну или трбушну шупљину.^[3] Симптоми могу укључивати повраћање, дисфагију и бол у устима, грудима или желуцу; касније се могу развити стриктуре (сужења). У дијагностици често је неопходна ендоскопија. Лечење је симптоматско — пражњење желуца, и санирање насталих каустичних опекотина.^[4] Примена активног угља је контраиндикована. Перфорација и сужења се лече хируршки.^[5][6][7]

Према подацима Центра за контролу тровањa Сједињених Америчких Држава, од укупно 2,3 милиона случајева тровања каустичним средствима годишње, ингестије каустицима су заступљене код деце млађе од 5 година у 49% случајева,^[8] чешће код дечака (50—62%).^{[5][9][10][11]}

Најчешћи облик тровања у дечијем узрасту је акцидентални,^[12] док међу старијом децом и адолесцентима може бити и покушај суицида.^{[13][14][15][16][17]}

Код деце су 18—46% свих каустичних ингестија праћене оштећењем једњака. Удаљене компликације се односе на честе езофагусне стриктуре и повећан ризик од карцинома једњака.^[18][19][20]

Узрочници тровања су средства за хигијену у домаћинствима, нарочито она за избељивање, затим шампони и регенератори за косу, детерџенти, средства за чишћење тоалета. Индустријски производи су обично концентрисанији од производа за домаћинство и стога могу нанети већу штету.^[16][21][22]

Алкалне супстанције, које су далеко чешћи узрок тровања од киселина, изазивају оштећење усана, усне дупље, ждрела и горњих дисајних путева, а најозбиљнија су на једњаку са могућом перфорацијом и смртним исходом.^[23][24]

Ингестија алкалија узрокује оштећење ткива:^[25]

• коликвационом (ликвефакционом) некрозом,^[26]
• процесом сапонификације масти,
• денатурацијом протеина.

Најтеже последице овог тровања су на једњаку. Озбиљно оштећење настаје великом брзином на месту првог контакта са каустичним средством за само неколико минута а понекад и за 1 секунд (нпр 30% раствора натријум хидроксида).^[27]

Ингестија киселине узрокује оштећење ткива коагулационом некрозом,^[28] стварајући коагулум или крусту која штити ткиво од даље деструкције. Најчешће оштећен орган у ингестији киселине је желудац.

Клиничка слика тровања каустичним средствима може бити асимптоматска али и са бројним видљивим опекотинама на лицу, уснама и орофарингсу.^[29][30] Присуство или одсуство ових лезија није у корелацији са степеном оштећења једњака и желуца.^[31]

Пацијенти са специфичним ларингеалним или епиглоточним едемом, имају симптома стридора, афоније, промуклости и диспнеје.^[32]

Од осталих симптома и знакова тровања могу се јавити:^[33]

• наузеја и повраћање,
• хематемеза,
• дисфагија и одинофагија,^[34]
• абдоминални бол који ирадира у леђа,
• субстернални бол, који може бити знак перфорације једњака.^[35][36]

Физикални преглед

Први корак у дијагностици је увид у респираторну функцију. Ако дисајни пут није слободан индикована је интубација директном визуализацијом.^[37] Тек након тога се врши детаљан клинички преглед и узимају подаци о догађају (идентификација агенса, време и количина ингестије).^[38][39]

Имиџинг

Радиографија плућа и трбуха треба да детектује слободан ваздух у медијастимуну (перфорација једњака) или испод дијафрагме (гастрична перфорација), као и потенцијални развој пнеумоније.^[40][41][42]

Лабораторијске анализе

Лабораторијским резултатима се процењује стање шока и ацидозе.

Ендоскопија

Кад је пацијент стабилан и pH ликвидног агенса добро познат, флексибилна ендоскопија унутар 12 часа након ингестији каустичног средства је метод избора за директну визуализацију насталих промена.^[43] Наиме будући да присуство или одсуство интраоралних опекотина не указује поуздано да ли су једњак и желудац тешко оштећени, пажљивим извођењем ендоскопија може се утврдити присуство и озбиљност опекотина једњака и желуца, посебно код када симптоми или анамнеза наговештавају нешто више од тривијалног гутања корозивних средстава. Зависно од дубине лезије и видљивих ендоскопских промена степен оштећења се обележава степенима.^[44][43][45] (види табелу).

Након 48 часова од тровања корозивним средствима ендоскопија је строго контраиндикована због прогресивног оштећења истањењеног зида једњака, и великог ризика од перфорације. Код асимптоматских тровања или оних који су под сумњом да су се отровали саветује се опсервација пацијента у складу са налазом, при чему ендоскопија није обавезна дијагностичка процедура.^[48][49][50]

У терапији тровање каустичним средствима постоји више сличних протоколац усмерених на превенцију компликација.^{[51][52][53][54][55]}

Опште мере^[56][57]

• Орални унос хране и напитака се одмах прекида и замењује парентералним.
• Идукција повраћања, због додатних оштећења, је контраиндикована.
• Неутрализацију каустичног матерјала треба избегавати зато што може изазвати егзотермичко оштећење и погоршати постојеће.
• Назогастрична сонда може бити пласирана током ендоскопије за оштећања 2° и 3° како би се обезбедио одговарајући ентерални унос хране и течности.

Медикаментозна терапија

• Контрола бола је есенцијална, као и примена супресора гастричне секреција и антибиотика који помажу реепителизацију.^[58]
• Примена кортикостероида је дискутабилна, али је доказано да смањују гранулације и стриктуре.^{[59][60][61][62][63][64]}

Хируршка терапија

Након примене баријумска пасажа једњака 4 недеље после ингестије може се установити присуства стриктура, које захтевају пласирање графта (дебелог црева или јејунума), док се блаже решавају балон дилатацијом, нарочито код деце.^{[14][15][65][66][67][68][69][70][71][72]}

Стентирање силиконским стентом

Стентирање једњака силиконским стентом данас представља нову стратегију за избегавање вишеструких дилатација једњака због релапса стенозе. Силиконски стент побољшава покретљивост једњака, и примењује се у лечењу у стеноза једњака код педијатријских пацијената.^[73][74][75]

Перфорација једњака или желуца, једна је од најтежих компликација, која се лечи антибиотицима и хируршким захватима.^[52]

Сужење једњака може се видети већ након три недеље од уноса отрова.^[15][68] У 10% до 20% каустичних повреда, најчешће је локализовано на нивоу крикоидне хрскавице, у пределу аортичног лука, рачве трахеје на два бронха и хијатуса једњака, односно на местима анатомски сужавања једњака.^[14][66]

Сужење може довести до тешке дисфагије, при чему око 80% стриктуре изазива опструктивне симптоме два месеца након њиховог формирања.^[78]

Деца која гутају живу соду, 30% ће чешће развити опекотине једњака; од тога, 50% ће развити стриктуре.^[65]

Морбидне функционалне компликације укључују назофарингеални рефлукс, хипофарингеалну и ларингеалну стенозу и фиксацију језика.^[14][79]

Смртност и морбидитет након тровање каустичним средствима јавља се у 20% случајева.^[14][80][81]

Повреде и стварање стриктура (сужења и ожиљака) предиспонирају карцином једњака, са процењеним повећањем ризика и фактором 1.000, који се наставља 10 до 25 година након повреде и захтева пажљиво праћење.^{[14][67][66][55]}

• Каустична сода
• Тровање
• Самоубиство

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).