Внутрішньокісткова інфузіяВнутрішньокісткова інфузія (Внутрішньокістковий судинний доступ[1] скор. англ. IO) — парентеральний спосіб введення фармацевтичних препаратів, інфузійних розчинів та препаратів крові, який забезпечує так званий «неспадаючий[2]» доступ до венозної системи людини. Зазвичай застосовується у екстренній медицині, медицині військового часу та в педіатричній практиці. Внутрішньокістковий судинний доступ фактично означає розміщення спеціалізованої порожнистої голки через кортекс кістки в її медулярний простір для інфузії медичної терапії та лабораторних досліджень[3].  ІсторіяВперше внутрішньокістковий простір було розглянуто як неспадаюча складова циркуляторного русла в 1922 р. C. Drinker, лікар з Гарвардського університету, досліджував циркуляцію крові в грудині і зробив висновок, що розчин, введений в кістковий мозок, швидко всмоктується в центральне судинне русло, що дає можливість судинного доступу, коли традиційні методи інфузії непридатні. У 1936 р. Tocantis та O'Neill виявили, що при введенні 5 мл фізіологічного розчину у довгу кістку кролика лише 2 мл виявляються на дистальному кінці. З цього автори зробили висновок, що фізіологічний розчин перейшов у системний кровотік. Наступні дослідження, що підтверджують внутрішньокісткове поглинання рідини, включали ін'єкцію барвника в кістковомозкову порожнину, після чого протягом 10 секунд барвник досягав серця. Згодом було розроблено метод інтрастернальної ін'єкції (в кістку грудини), який був широко використаний під час Другої світової війни. У період військових дій американськими військовими було задокументовано більш ніж 4000 випадків внутрішньокісткової інфузії, яка стала невід'ємною частиною стандартної практики лікування тяжко поранених солдатів. Проте практика застосування внутрішньокісткової інфузії була втрачена у післявоєнні роки.[4] В радянській медичній літературі, внутрішньокістковий доступ згадується, як варіант забезпечення альтернативного венозному доступу при загальній анестезії[5], як доступ для проведення внутрішньокісткової анестезії місцевими анестетиками, які вводилися безпосередньо в кістку (методика запровонована в 1946 році радянським хірургом С. Б. Фрейманом)[6] та як метод «лікувальних пролонгованих внутрішньокісткових блокад» запропонований професором В. О. Поляковим[7][8]. Також в радянський період для забезпечення внутрішньокісткового доступа були розроблені спеціальні внутрішньокісткові голки[9] Друге відкриття внутрішньокісткового доступа у світі відбулося в 1984 р., коли американський лікар-педіатр James Orlowski застосував метод внутрішньокісткової інфузії під час епідемії холери в Індії. У своєму нарисі «Півцарства за крапельницю» J. Orlowski виступив за застосування внутрішньокісткової інфузії у педіатричних пацієнтів, що наприкінці 1980-х рр. н. стало стандартом педіатричної практики. В основному для забезпечення внутрішньокісткового доступа використовувалися механічні пристрої. І зараз вони доступні, протягом багатьох років і до цього часу використовуються в першу чергу в педіатрії у зв'язку з порівняно м'якою структурою дитячих кісток. Всі модифікації механічних сталевих голок мають троакар, що знімається, для запобігання попаданню фрагментів кістки при установці. Також всі механічні пристрої забезпечені ручкою для одночасного тиску і обертання голки. Недоліком механічних пристроїв є часта асиметричність отриманого отвору через неосьове обертання, що в результаті призводить до екстравазації[10]. Незважаючи на популярність такого доступу в педіатричній невідкладній медицині, донедавна можливості внутрішньокісткового доступа у дорослих пацієнтів були обмежені через досить тверду консистенцію дорослої кістки, яка робить механічний спосіб забезпечення внутрішньокісткового доступа практично неможливим. Ситуація змінилася за допомогою автоматизованих пристроїв, призначених для полегшення проведення цієї процедури.[4] Наразі, методика проведення внутрішньокісткового доступа рекомендована в багатьох міжнародних клінічних протоколах надання медичної допомоги, наприклад при політравмі — ATLS та ITLS, в тактичній медицині — TCCC та ін.[11][12][13] Фізіологія внутрішньокісткового доступа Внутрішньокістковий простір часто називають веною, що не спадається. Шок і травма, як правило, є причиною колапсу периферичних вен, тоді як внутрішньокістковий простір, оточений кісткою, незалежно від стану організму залишається невід'ємною частиною центрального кровообігу, що діє. У більшості шокових ситуацій кровотік внутрішньокісткового простору є відносно незмінним. Артеріальний тиск в цьому просторі становить приблизно 35/25 мм рт. ст. — третина системного артеріального тиску.[4] Унікальна структура внутрішньокісткового простору містить тисячі дрібних, неспадних, переплетених між собою кровоносних судин і діє як губка, негайно поглинаючи будь-яку введену рідину, що дозволяє швидко вбирати введені розчини та лікарські засоби та транспортувати їх у центральний кровотік.[4] Термін «внутрішньокістковий простір» відноситься до пов'язаних між собою губчастої речовини епіфіза та медулярної порожнини діафіза. Судини внутрішньокісткового простору пов'язані з центральним кровотоком поздовжніми гаверсовими каналами, кожен з яких містить крихітні артерії та вени. Гаверсові канали пов'язані між собою каналами Фолькмана, які, власне, і підключають внутрішньокістковий простор до центрального кровотоку. Він також заповнений кістковим мозком, що складається з крові, кровотворних клітин та сполучної тканини. Червоний кістковий мозок знаходиться у губчастій кістці і містить високу концентрацію крові. Жовтий кістковий мозок знаходиться у кортикальній порожнині довгих кісток у дорослих. Кістки немовлят та дітей містять лише червоний кістковий мозок. З віком частини червоного кісткового мозку замінюються жиром і перетворюються на жовтий кістковий мозок. Рідини та препарати, введені в червоний або жовтий кістковий мозок, майже рівнозначно швидко досягають центрального кровообігу.[4] Дослідження показують, що доступ до внутрішньокісткового введення, викростовуючи сучасні пристрої, можна отримати протягом 20 секунд, що забезпечує швидкий доступ у невідкладних пацієнтів, яким інакше було б складно отримати внутрішньовенний доступ. Внутрішньокістковий доступ можна використовувати для введення будь-якої речовини, яка вливається внутрішньовенно[3] ПоказиЗагальним показом для проведеня процедури внутрішньокісткової інфузії є забезпечення тимчасової альтернативи венозній катетеризації у випадках коли периферичний або центральний венозний доступи неможуть бути виконані, особливо в екстрених ситуаціях (наприклад, шок, зупинка сердця та ін.)[14] Більш детальним обгрунтвання для процедури є такі стани[3]:
ПротипоказиАбсолютні противопокази:
Відносні протипокази
Пристрої для внутрішньокісткового доступаМануальні пристроїАвтоматизовані пристрої
Місця введенняГрудина, ключиця, головка плечової кістки, гребінь клубової кістки, дистальний відділ стегнової кістки, проксимальний відділ великогомілкової кістки, дистальний відділ великогомілкової кістки та п'яткова кістка є потенційними місцями для внутрішньокісткового доступу.[3] Проксимальний відділ великогомілкової кістки, головка плечової кістки та грудина є кращими місцями у дорослих. Дистальний відділ стегнової кістки, проксимальний відділ великогомілкової кістки та дистальний відділ великогомілкової кістки є кращими місцями для немовлят і новонароджених.[3] Техніки введенняКлініцистам слід ознайомитися з інструкціями з експлуатації від виробника пристрою, щоб отримати конкретні відомості щодо правильного використання.[3] Відеоінструкції про процедуру:
Узагальнений алгоритм використання для всіх пристроїв[3]
УскладненняМожливі такі ускладнення:[4]
Крім того, ускладнення у вигляді інфільтрації та компартмент синдрому легко діагностуються і вкрай рідкісні, інфекційні ускладнення, за KR Brickman et al. (1988), становлять 0,6 % (з 4270 випадків застосування внутрішньокісткового доступа 27 випадків остеомієліту) — за умови функціонування пристрою понад 24 год.[4] Див. такожПримітки
ПосиланняВідео на YouTube
Джерела
|
Portal di Ensiklopedia Dunia
