Атипичная пневмония

Атипичная пневмония — группа пневмоний, вызываемых «нетипичными» возбудителями и обладающих необычным клиническим течением. Если развитие атипичной пневмонии не связано с другим заболеванием, такая пневмония носит название первичной (ПАП).

Термин был предложен в 1930-е годы^[1][2] в противоположность хорошо известной в то время и наиболее часто встречавшейся бактериальной пневмонии, вызываемой пневмококком (Streptococcus pneumoniae). Такое разделение позволяло дифференцировать пневмонию с «типичными» респираторными симптомами (долевую, или крупозную пневмонию) и нетипичные по клинической картине варианты пневмонии (изначально все такие атипичные по проявлениям пневмонии трактовались как микоплазменные)^[3]. Атипичные пневмонии обычно отличаются сглаженностью «классических» симптомов (среднее количество отделяемой мокроты, отсутствие лёгочной консолидации, небольшой лейкоцитоз и т. д.)^[4][5] с преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости.

В настоящее время, для клинической практики симптоматические различия между атипичными и типичными пневмониями не играют столь важной роли, так как для терапии пневмонии решающее значение имеет точное определение возбудителя. Помимо этого, в наши дни пневмококковая пневмония встречается относительно более редко.

Атипичные возбудители могут принадлежать к бактериям, вирусам, грибам и простейшим. Ранее все известные в то время патогены атипичной пневмонии (Mycoplasma, Chlamydia и Legionella) рассматривались как вирусы, в связи с чем атипичная пневмония также носила название «небактериальной»^[6]. Однако, даже несмотря на то, что часть атипичных возбудителей признаны бактериями, все они обладают «нетипичными» признаками (отсутствие клеточной стенки у микоплазмы, внутриклеточное паразитирование хламидии и т. д.), что влияет на их чувствительность к определённым группам антибактериальных препаратов и требует корректной идентификации возбудителя.

Как правило, атипичные возбудители вызывают нетипичные симптомы:

• Отсутствие ответа на сульфаниламиды^[7] и бета-лактамные антибиотики
• Отсутствие признаков опеченения (консолидации) доли лёгкого^[8][9], что свидетельствует о небольшой распространённости воспалительного процесса. Однако, при прогрессировании процесса, возможно развитие и долевой пневмонии.
• Отсутствие или малая выраженность лейкоцитоза.
• Наличие внелёгочных симптомов, соответствующих возбудителю^[5].
• Среднее количество отделяемой мокроты или её отсутствие.
• Небольшая альвеолярная экссудация.^[10]
• Несоответствие внешних проявлений (высокой лихорадки, головной боли, сухого, а затем влажного кашля с формированием консолидации лёгкого) физикальным данным. Объективно пациент выглядит лучше, чем должно следовать из симптомов.^[1][7].

Наиболее часто вызывают атипичную пневмонию следующие бактерии (зачастую внутриклеточные)^[5]:

• Chlamydia pneumoniae, вызывает лёгкую форму пневмонии с относительно мягкими симптомами.
• Chlamydia psittaci, вызывает орнитозную пневмонию.
• Coxiella burnetii, причина Ку-лихорадки.
• Francisella tularensis, вызывает туляремийную пневмонию.
• Legionella pneumophila, вызывает тяжёлую форму пневмонии (легионеллёз, болезнь легионеров) с относительно высокой смертностью.
• Mycoplasma pneumoniae^[11], обычно встречается у детей и подростков, может ассоциироваться с неврологическими и системными проявлениями (например, сыпью).

Помимо этого, атипичная пневмония может быть грибковой, протозойной или вирусной природы.^[12][13]

В прошлом большинство паразитов выявлялись с трудом. Однако современные методики способствуют однозначной идентификации патогенов, что позволяет подобрать более индивидуальную терапию.

Среди известных причин вирусной атипичной пневмонии — респираторный синцитиальный вирус человека (РСВ), вирусы гриппа A и B, вирус парагриппа, аденовирус, цитомегаловирус, вирус тяжёлого острого респираторного синдрома (SARS)^[14], вирус кори^[4] и т.д.

Рентгенография грудной клетки часто обнаруживает воспалительные изменения в лёгочной ткани ещё до манифестации клинических проявлений атипичной пневмонии (так называемая скрытая пневмония).^[7]

Ряд атипичных пневмоний (например, пневмоцистная пневмония, инвазивный аспергиллёз лёгких) развиваются как правило в условиях иммунодефицита, на фоне которого рентгенологические проявления могут быть минимальными, в связи с чем таким пациентам показано проведение компьютерной томографии.

Микоплазменная пневмония чаще встречается у пациентов молодого возраста^[15][16], легионеллёз, напротив, чаще обнаруживается у пожилых лиц^[16].